Le bon usage des médicaments chez le patient insuffisant rénal nécessite de respecter les indications / contre-indications / précautions d’emplois détaillées dans les résumées des caractéristiques du produits (RCP). Une estimation de la fonction rénale est nécessaire. La formule utilisée dépend des données présentes dans les RCP (formule de Cockoft et Gault, formule d’estimation MDRD, ou CKD-EPI).
L’élimination rénale des médicaments se fait soit par filtration glomérulaire (mécanisme passif, médicaments sous forme libre), soit par sécrétion tubulaire (faisant intervenir des transporteurs) (par exemple : pénicilline G, furosémide). A noter, pour certains médicaments, des mécanismes de réabsorption tubulaire (par exemple : fluor, lithium).
Insuline et ADO : l’insuline peut être utilisée chez le patient insuffisant rénal . Elle est catabolisée par les cellules tubulaires proximales. Une insuffisance rénale aigue peut donc entrainer une hypoglycémie chez un patient dont la dose d’insuline n’a pas été réduite. L’interprétation de l’HbA1C est parfois délicate chez le patient ayant un DFG<30ml/mn ou dialysé car chez certains patients l’HbA1C peut indiquer un bon équilibre glycémique alors que les glycémies sont élevées : la surveillance du carnet glycémique garde donc sa place.
DFG <30 ml/min: la plupart des sulfamides hypoglycémiants doivent être interrompus (le répaglinide à dose réduite peut être utilisé avec précaution), tout comme la metformine (sa dose doit être réduite à 1 gr/j quand le DFG est entre 45 et 59 ml/min et à 500 mg/j entre 30 et 44 ml/min) ; les doses des inhibiteurs de la DPP4 et des agonistes du GLP-1 doivent être réduites ou arrêtés. Certains inhibiteurs du SGLT2 (Gliflozine) peuvent être utilisés à partir d’un DFG de 25 ml/min.
Patient dialysé chronique: insuline, vildagliptine et répaglinide (surveillance***) peuvent être utilisés.
Antibiotiques et antiviraux : de nombreux médicaments de ces classes nécessitent une adaptation des doses chez l’insuffisant rénal non seulement pour éviter une néphrotoxicité mais aussi des effets indésirables parfois graves (ex : encéphalopathie sous valacyclovir) (Vidal ou GPR).
Anticancéreux et immunosuppresseurs: le méthotrexate est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale et doit être arrêté si elle apparaît. Les anticalcineurines (tacrolimus et cyclosporine) sont néphrotoxiques et doivent être manipulés avec précaution.
Diurétiques : les diurétiques de l’anse sont indiqués en cas d’oedèmes d’origine cardiaque, rénale (notamment syndrome néphrotique) ou hépatique (le plus souvent alors en association avec un diurétique épargneur de potassium), d’insuffisance cardiaque, d’hypertension artérielle chez les patients insuffisants rénaux chroniques en cas de contre-indication aux diurétiques thiazidiques (notamment lorsque le DFG est <30 ml/min). La dose des diurétiques dépend de l’objectif fixé (contrôler l’hypertension ou réduire la surcharge hydrosodée) et du niveau de DFG. Par exemple, les doses de furosémide peuvent aller de 20 mg par jour à 1000 mg par jour car la natriurèse obtenue dépend de la dose et du DFG (au-delà de cette dose, les effets ototoxiques sont présents et parfois irréversibles). L’hypoalbuminémie est un facteur de résistance aux diurétiques de l’anse et plus le DFG est réduit, plus la dose du diurétique de l’anse devra être élevée pour obtenir la natriurèse voulue. La surveillance du poids, de la natriurèse, du ionogramme, de la créatinine et de la pression artérielle doit être étroite lorsqu’on a recours à des doses élevées.
Bloqueurs du système rénine : ces médicaments sont particulièrement indiqués chez le patient ayant une insuffisance rénale surtout protéinurique : il faut les prescrire tôt au cours de la maladie rénale, à dose progressivement croissante jusqu’à la dose maximale tolérée de l’AMM, en surveillant la kaliémie et la créatininémie. Une élévation trop importante de la créatininémie (>25-30%) doit faire rechercher une hypovolémie ou une sténose d’une ou des 2 artères rénales. Ces médicaments doivent être arrêtés temporairement en cas d’hypovolémie marquée (gastro-entérite, vomissements, canicule, fièvre de plusieurs jours…). Une élévation de la kaliémie trop importante (>5.9 mmol/L) impose l’arrêt temporaire du traitement (il faut cependant tenter de le reprendre, quitte à utiliser un régime pauvre en potassium et des résines échangeuses d’ions).
AINS : classiquement à éviter dans l’insuffisance rénale, surtout si le patient est sous bloqueur du système rénine, mais difficile de s’en passer complètement chez certains patients ayant un rhumatisme chronique : la surveillance étroite de : créatinine, ionogramme et PA s’impose alors.
Lithium : ce médicament peut voir ses concentrations plasmatiques modifiées par l’insuffisance rénale et son utilisation au long cours peut entrainer un diabète insipide néphrogénique ou une néphropathie au lithium (néphropathie interstitielle chronique lentement évolutive). IL faut donc surveiller régulièrement la lithémie et la créatinine et trouver la dose minimale efficace.
Héparine de bas poids moléculaires : contre-indiquées si DFG<30mL/min
Imagerie médicale : la néphropathie aux produits de contraste iodés (scanner avec injection, artériographie…) est favorisée par l’insuffisance rénale pré-existante : il faut évaluer le bénéfice risque de cet examen chez le patient insuffisant rénal et parfois proposer une alternative (IRM…) ; si cet examen doit être réalisé : il faut si possible arrêter les autres néphrotoxiques, interrompre la metformine le jour de l’examen, hydrater correctement oralement ou par voie IV les patients à risque avant, ne pas répéter ces examens à courte échéance, surveiller le ionogramme et la créatinine 48 heures après la réalisation de l’examen. L’IRM avec injection peut rarement entrainer une dermopathie fibrosante néphrogénique chez le patient insuffisant rénal sévère, surtout dialysé.
Points à garder en tête avant prescription :
Quelle est la fonction rénale du sujet ?
Quel est le mode d’élimination du médicament ?
Quel est son potentiel de néphrotoxicité ?
Comment adapter la posologie ?
Faut-il y renoncer selon rapport bénéfice/risque ?
Le patient a-t-il présenté des antécédents immunoallergiques ?
Le patient a-t-il été informé des bénéfices et des risques, et de la surveillance nécessaire ?
Comment dois-je surveiller cette prescription ?
♥∞
Le bon usage des médicaments chez le patient insuffisant rénal nécessite de respecter les indications / contre-indications / précautions d’emplois détaillées dans les résumées des caractéristiques du produits (RCP). Une estimation de la fonction rénale est nécessaire. La formule utilisée dépend des données présentes dans les RCP (formule de Cockoft et Gault, formule d’estimation MDRD, ou CKD-EPI).
L’élimination rénale des médicaments se fait soit par filtration glomérulaire (mécanisme passif, médicaments sous forme libre), soit par sécrétion tubulaire (faisant intervenir des transporteurs) (par exemple : pénicilline G, furosémide). A noter, pour certains médicaments, des mécanismes de réabsorption tubulaire (par exemple : fluor, lithium).
Insuline et ADO : l’insuline peut être utilisée chez le patient insuffisant rénal . Elle est catabolisée par les cellules tubulaires proximales. Une insuffisance rénale aigue peut donc entrainer une hypoglycémie chez un patient dont la dose d’insuline n’a pas été réduite. L’interprétation de l’HbA1C est parfois délicate chez le patient ayant un DFG<30ml/mn ou dialysé car chez certains patients l’HbA1C peut indiquer un bon équilibre glycémique alors que les glycémies sont élevées : la surveillance du carnet glycémique garde donc sa place.
DFG <30 ml/min: la plupart des sulfamides hypoglycémiants doivent être interrompus (le répaglinide à dose réduite peut être utilisé avec précaution), tout comme la metformine (sa dose doit être réduite à 1 gr/j quand le DFG est entre 45 et 59 ml/min et à 500 mg/j entre 30 et 44 ml/min) ; les doses des inhibiteurs de la DPP4 et des agonistes du GLP-1 doivent être réduites ou arrêtés. Certains inhibiteurs du SGLT2 (Gliflozine) peuvent être utilisés à partir d’un DFG de 25 ml/min.
Patient dialysé chronique: insuline, vildagliptine et répaglinide (surveillance***) peuvent être utilisés.
Antibiotiques et antiviraux : de nombreux médicaments de ces classes nécessitent une adaptation des doses chez l’insuffisant rénal non seulement pour éviter une néphrotoxicité mais aussi des effets indésirables parfois graves (ex : encéphalopathie sous valacyclovir) (Vidal ou GPR).
Anticancéreux et immunosuppresseurs: le méthotrexate est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale et doit être arrêté si elle apparaît. Les anticalcineurines (tacrolimus et cyclosporine) sont néphrotoxiques et doivent être manipulés avec précaution.
Diurétiques : les diurétiques de l’anse sont indiqués en cas d’oedèmes d’origine cardiaque, rénale (notamment syndrome néphrotique) ou hépatique (le plus souvent alors en association avec un diurétique épargneur de potassium), d’insuffisance cardiaque, d’hypertension artérielle chez les patients insuffisants rénaux chroniques en cas de contre-indication aux diurétiques thiazidiques (notamment lorsque le DFG est <30 ml/min). La dose des diurétiques dépend de l’objectif fixé (contrôler l’hypertension ou réduire la surcharge hydrosodée) et du niveau de DFG. Par exemple, les doses de furosémide peuvent aller de 20 mg par jour à 1000 mg par jour car la natriurèse obtenue dépend de la dose et du DFG (au-delà de cette dose, les effets ototoxiques sont présents et parfois irréversibles). L’hypoalbuminémie est un facteur de résistance aux diurétiques de l’anse et plus le DFG est réduit, plus la dose du diurétique de l’anse devra être élevée pour obtenir la natriurèse voulue. La surveillance du poids, de la natriurèse, du ionogramme, de la créatinine et de la pression artérielle doit être étroite lorsqu’on a recours à des doses élevées.
Bloqueurs du système rénine : ces médicaments sont particulièrement indiqués chez le patient ayant une insuffisance rénale surtout protéinurique : il faut les prescrire tôt au cours de la maladie rénale, à dose progressivement croissante jusqu’à la dose maximale tolérée de l’AMM, en surveillant la kaliémie et la créatininémie. Une élévation trop importante de la créatininémie (>25-30%) doit faire rechercher une hypovolémie ou une sténose d’une ou des 2 artères rénales. Ces médicaments doivent être arrêtés temporairement en cas d’hypovolémie marquée (gastro-entérite, vomissements, canicule, fièvre de plusieurs jours…). Une élévation de la kaliémie trop importante (>5.9 mmol/L) impose l’arrêt temporaire du traitement (il faut cependant tenter de le reprendre, quitte à utiliser un régime pauvre en potassium et des résines échangeuses d’ions).
AINS : classiquement à éviter dans l’insuffisance rénale, surtout si le patient est sous bloqueur du système rénine, mais difficile de s’en passer complètement chez certains patients ayant un rhumatisme chronique : la surveillance étroite de : créatinine, ionogramme et PA s’impose alors.
Lithium : ce médicament peut voir ses concentrations plasmatiques modifiées par l’insuffisance rénale et son utilisation au long cours peut entrainer un diabète insipide néphrogénique ou une néphropathie au lithium (néphropathie interstitielle chronique lentement évolutive). IL faut donc surveiller régulièrement la lithémie et la créatinine et trouver la dose minimale efficace.
Héparine de bas poids moléculaires : contre-indiquées si DFG<30mL/min
Imagerie médicale : la néphropathie aux produits de contraste iodés (scanner avec injection, artériographie…) est favorisée par l’insuffisance rénale pré-existante : il faut évaluer le bénéfice risque de cet examen chez le patient insuffisant rénal et parfois proposer une alternative (IRM…) ; si cet examen doit être réalisé : il faut si possible arrêter les autres néphrotoxiques, interrompre la metformine le jour de l’examen, hydrater correctement oralement ou par voie IV les patients à risque avant, ne pas répéter ces examens à courte échéance, surveiller le ionogramme et la créatinine 48 heures après la réalisation de l’examen. L’IRM avec injection peut rarement entrainer une dermopathie fibrosante néphrogénique chez le patient insuffisant rénal sévère, surtout dialysé.
Points à garder en tête avant prescription :
Quelle est la fonction rénale du sujet ?
Quel est le mode d’élimination du médicament ?
Quel est son potentiel de néphrotoxicité ?
Comment adapter la posologie ?
Faut-il y renoncer selon rapport bénéfice/risque ?
Le patient a-t-il présenté des antécédents immunoallergiques ?
Le patient a-t-il été informé des bénéfices et des risques, et de la surveillance nécessaire ?
Comment dois-je surveiller cette prescription ?