Connaître les objectifs et les moyens de néphroprotection OIC-264-15-A

Un contrôle strict de la pression artérielle permet de ralentir la progression de la MRC et de diminuer le risque de complication cardio-vasculaire.

La pression artérielle doit être :

inférieure à 130/80 mmHg chez les patients ayant une MRC avec une albuminurie ≥ 30 mg/24 h (ou mg/g de créatininurie) qu’ils soient diabétiques ou non ;
inférieure à 140/90 mmHg chez les patients ayant une MRC avec une albuminurie < 30 mg/24 h (ou mg/g de créatininurie) ;
supérieure à 110 mmHg de systolique dans tous les cas.

Les conditions de mesure de la PA sont importantes :

en cas d’asymétrie tensionnelle, la PA sera prise du coté où elle est la plus élevée ;
la mesure au cabinet doit rechercher une hypotension orthostatique.
l’automesure tensionnelle est la référence et permet d’impliquer le patient dans sa prise en charge ;
la MAPA (Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle) permet d’évaluer le profil tensionnel sur 24 heures.

Une restriction sodée à 100 mmol/j (6 g de NaCl/j) permet une amélioration du contrôle de la PA chez les patients ayant une MRC. Son suivi peut être vérifié par la mesure de la natriurèse des 24 heures (1 g d’apport de sel correspondant à 17 mmol de Na urinaire).

Associé au contrôle de la pression artérielle, un contrôle strict de la protéinurie permet de ralentir la progression de la MRC. Un IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion) ou en cas d’intolérance un antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine 2 (ARA2) doit être utilisé en première intention chez le patient diabétique dès que l’albuminurie est ≥ 30 mg/24 h (ou mg/g de créatininurie) et chez le patient non diabétique dès que l’albuminurie est ≥ 300 mg/24 h (ou mg/g de créatininurie correspondant environ à une protéinurie de 0,5 g/24 h).

En cas de protéinurie sans HTA :

un IEC ou un ARA2 doit être utilisé ;
la cible est d’obtenir une protéinurie < 0,5 g/g de créatinine ;
avec la dose maximale tolérée pour que la PAS reste > 110 mmHg.

Les associations IEC-ARA2 ne sont pas recommandées.

Stratégie thérapeutique en fonction de l’atteinte ou non des cibles

Les cibles thérapeutiques sont atteintes : poursuite du traitement et de la surveillance. En cas d’effets secondaires spécifiques des IEC, notamment une toux gênante, remplacer l’IEC par un ARA2.
Si PA > cibles 130/80 mmHg : vérifier l’observance du traitement et de la restriction sodée (natriurèse des 24 h). Au besoin, un diurétique thiazidique (si DFG > 30 ml/mn) ou de l’anse (si DFG ≤ 30 ml/mn) peut être prescrit en complément des IEC. En cas d’échec, associer une autre classe thérapeutique (β-bloquant ou calcium-bloqueur) et demander un avis spécialisé néphrologique.
Si protéinurie > 0,5 g/j ou 500 mg/g de créatininurie : augmenter progressivement la posologie de l’IEC ou ARA2 prescrit (jusqu’à la dose maximale autorisée par l’AMM) à condition d’une bonne tolérance clinique (PAS > 110 mmHg) et biologique.

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-264-15-A
Item parent	Insuffisance rénale chronique chez l'adulte et l'enfant
Rang	A
Intitulé	Connaître les objectifs et les moyens de néphroprotection
Description	PA < 130/80 si albuminurie > 30 mg/24h (ou équivalent); PA < 140/90 sinon et PA > 110 mmHg. Protéinurie < 0,5 g/g - éviter l'injection d'iode et les médicaments néphrotoxiques
Rubrique	Prise en charge
Contributeurs	Frimat, Vrtovsnik, Moulin
Ordre	15

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-264-15-A
Item parent	Insuffisance rénale chronique chez l'adulte et l'enfant
Rang	A
Intitulé	Connaître les objectifs et les moyens de néphroprotection
Description	PA < 130/80 si albuminurie > 30 mg/24h (ou équivalent); PA < 140/90 sinon et PA > 110 mmHg. Protéinurie < 0,5 g/g - éviter l'injection d'iode et les médicaments néphrotoxiques
Rubrique	Prise en charge
Contributeurs	Frimat, Vrtovsnik, Moulin
Ordre	15