Savoir diagnostiquer un ulcère veineux, artériel, mixte OIC-228-02-A
Savoir diagnostiquer un ulcère veineux, artériel, mixte OIC-228-02-A
La distinction entre l’origine veineuse, artérielle ou artériolaire (angiodermite nécrotique) se fait en fonction de :
- l’extension (superficie et profondeur),
- la douleur,
- la localisation,
- les signes associés,
- les comorbidités.
Dans certains cas, l’origine peut être mixte artérielle et veineuse.
L'ulcère veineux
L’origine veineuse de l'ulcère est évoquée devant :
- localisation péri-malléolaire ;
- caractère peu ou pas douloureux ;
- extension superficielle (non creusant, pas d’exposition articulaire ou tendineuse) ;
- caractère exsudatif ;
- souvent étendu, parfois circonférentiel ;
- bords irréguliers, peu nets.
En présence d'un ulcère d'origine veineuse on recherche :
- des antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) ou thrombose veineuse superficielle (TVS)
- des varices;
- des complications cutanées de l’insuffisance veineuse (œdème, eczéma, atrophie blanche, dermite ocre, lipodermatosclérose) ;
Les pouls sont présents et les indices de pression systolique de cheville (IPS) normaux.
Un écho doppler veineux profond et superficiel confirmera l’origine veineuse et pourra guider le traitement étiologique.
L'ulcère artériel
L’origine artérielle de l'ulcère est évoquée devant :
- douloureux (douleur chronique ; douleur d’un membre) ;
- souvent récent ;
- de petite taille ;
- siégeant typiquement au niveau du pied ;
- creusant avec risque d’exposition des articulations et des tendons ;
- à fond atone;
- à bords nets et réguliers.
En présence d'un ulcère d'origine artérielle on recherche :
- des facteurs de risque cardiovasculaire ;
- un antécédent d’ischémie d’effort (claudication intermittente) ;
- des douleurs de décubitus ;
- une diminution de la chaleur cutanée ;
- un allongement du temps de recoloration pulpaire ;
- une déshabitation des pulpes digitales et des coques talonnières et des coques talonnières (syndrome de la pulpe vide, aspect de fruit flétri) ;
- une érythrocyanose de déclivité ;
- une abolition des pouls périphériques.
Devant un ulcère artériel on demande :
- un indice de pression systolique de cheville (IPS) < 0,90 permet de confirmer la présence d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs et justifie la réalisation d’un écho-Doppler. En cas de médiacalcose la pression de cheville peut etre faussement normale ou elevée (diabète, insuffisance rénale, grand âge). Dans ce cas il faut mesurer la pression d’orteil.
- Une mesure hémodynamique est indispensable pour attribuer le trouble trophique à l’AOMI : pression de cheville < 50 mmHg ; pression d’orteil < 30 mmHg ; TcPO2 < 30 mmHg.
- Un écho-Doppler de l’aorte et des artères de membres inférieurs : cet examen permet de localiser les lésions artérielles significatives.
- On complète, en cas d’indication de revascularisation, par une imagerie artérielle en coupes (angiosanner ou angioIRM) (rédaction de la demande d'un examen d'imagerie ).
L'ulcère mixte
Il s’agit d’un ulcère associant plusieurs composantes étiologiques (par exemple veineuse et artérielle) qui survient chez un patient ayant une artériopathie avec ischémie de repos. Il est souvent nécessaire d’envisager un geste de revascularisation artérielle. Cliniquement, il s’agit le plus souvent d’un ulcère d’allure veineuse, peu sensible au traitement local, avec pouls abolis et pression d’orteil abaissée. On recherche les facteurs de risque cardiovasculaire, une abolition des pouls, une dermite ocre. On mesure les IPS ou la pression d’orteil chez les sujets à risque de médiacalcose.
Un écho-Doppler veineux et artériel est réalisé voire une imagerie artérielle en coupes (par angioscanner ou angioIRM) lorsqu’une revascularisation artérielle est envisagée.