Connaître les modalités de prescription des antalgiques de palier 3 OIC-135-07-A
Connaître les modalités de prescription des antalgiques de palier 3 OIC-135-07-A
Les opioïdes forts incluent des formes orales à libération prolongée (LP) permettant une action antalgique sur un temps long et des formes à libération immédiate (LI), adaptées à l’initiation d’un traitement, à l’urgence, aux accès douloureux paroxystiques et aux douleurs induites par les soins.
Principaux opioides forts
· Morphine : chlorhydrate et sulfate de morphine (voie sous cutanée, IM, IV, péridurale et intrathécale), sulfate de morphine par voie orale : formes LP (12 h) et LI (4 h) adaptées à l’initiation du traitement, à l’urgence, aux accès douloureux paroxystiques (ADP) et aux douleurs iatrogènes (des soins).
· Oxycodone, agoniste semi synthétique (formes orales (LP (12H)et LI (4 H) et IV, SC).
· Fentanyl, dérivé opioïde de synthèse
- disponible par voie transdermique (72 h) (liposolubilité) en relais d’un opioïde fort pour une douleur stable (non adaptée pour la titration) avec possibilité d’inter-doses LI de morphine ou oxycodone, y compris pour les ADP de la douleur du cancer
- voie transmuqueuse (délai d’action de 10 à 15 mns et durée d’action de 1 à 2 h) : AMM dans les ADP chez les patients ayant déjà un traitement de fond par opioïde fort stabilisé pour les douleurs cancéreuses, sans dépasser 4 doses par jour.
· Hydromorphone (chlorhydrate) : dérivé semi-synthétique, sous forme orale (LP uniquement) indiqué dans les douleurs cancéreuses en 2nde intention en cas de résistance ou intolérance aux opioides forts.
· Méthadone : opioïde majoritairement dévolu au traitement substitutif de pharmacodépendance aux opioïdes. Dispose aussi d’une AMM dans la douleur associée au cancer après échec des autres antalgiques opioïdes forts.
· Buprénorphine : agoniste partiel parfois proposé dans les douleurs intenses notamment post-opératoires et néoplasiques mais généralement plus souvent comme traitement substitutif de la pharmacodépendance (voir méthadone)
Mécanisme d’action et classification
· Fixation sur les récepteurs opioïdes notamment récepteurs mu au niveau cérébral, médullaire et périphérique
· Agonistes purs : morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl, méthadone, pas d’effet antalgique plafond (sauf buprénorphine et nalbuphine)
· Antagonistes : traitement du surdosage des opiacés naloxone (action périphérique et SNC) et des effets indésirables : : naloxegol et methylnaltrexone (antagonistes passant pas ou peu la barrière hémato-méningée avec action périphérique)
Tableau 1 : Equi-analgésie des principaux opioïdes forts par voie orale ou parentérale
| Morphine per os | Morphine SC | Morphine IV | Oxycodone per os | Oxycodone IV |
| 1 | ½ | 1/3 | 1/2 | 1/3 |
Remarques sur le tableau 1 :
· Le changement d’opioïdes ou de voie d’administration est une opération complexe qui nécessite l’estimation de la posologie du nouveau traitement, la mise en place du relai en toute sécurité et la prise en compte de la cinétique des galéniques.
· La meilleure stratégie consiste lors du changement à calculer une posologie la plus sécuritaire possible (quitte à sous doser) , associée à une titration par les interdoses d’opioides d’action rapide.
· Pour toute information complémentaire se référer à https://opioconvert.fr
Tableau 2 : Délais et durées d’action des agonistes disponibles
Jaune = délai action, rouge= durée action maximale.
M : morphine, O : oxycodone ; H : hydromorphone
Paramètres de sécurité : pour les crises douloureuses et/ou la gestion des interdoses, période d’interdiction entre 2 prises : délai d’action ; pour les traitements de fond (continu, horaires fixes) : possibilité de majorer les posologies après 24-48h sauf avec fentanyl transdermique (au moins 72h) et méthadone (réservé aux experts).
Indications
· Douleurs cancéreuses : AMM pour : morphine, oxycodone, fentanyl transdermique patch, fentanyl transmuqueux, hydromorphone, méthadone, buprénorphine, nalbuphine
· Douleurs non cancéreuses : AMM pour morphine, oxycodone, buprénorphine et fentanyl transdermique patch, nalbuphine
| Tableau 3 : Indications du recours aux agonistes purs de palier 3 dans la stratégie antalgique | ||
| Douleur aiguë | Après échec du palier 2 ou possible d’emblée si douleur intense (> 610 sur EN). | |
| Douleur cancéreuse (DC)* | Après échec du palier 2 ou possible d’emblée si douleur intense (>6/10 sur EN). | |
| Douleur chronique non cancéreuse (DCNC) | - Après échec des traitements médicamenteux et non médicamenteux (prise en charge globale bio-psycho-sociale) et échec des traitements étiologiques.
- Uniquement si le diagnostic sous jacent expliquant la douleur est bien précisé - Dans une indication où le bénéfice risque est potentiellement favorable. Il est recommandé de ne pas utiliser d’opioïdes forts dans douleurs nociplastiques /dysfonctionnelles (fibromyalgie, intestin irritable…), ou les céphalées primaires (migraine…) - Avec évaluation avant la prescription /recherche du risque de mésusage | |
* dont l’étiologie est le cancer ou ses métastases
Effets indésirables
· 1ère cause de défaut d’observance et d’arrêt prématuré du traitement.
· Plus fréquents chez les personnes âgées et en cas d’insuffisance rénale : prudence sur ces terrains (posologie faible et augmentation très progressive).
| Tableau 4: Effets indésirables des opioides forts, comment les prévenir ou les traiter | ||
| Constipation | Fréquence élevée, persistance au cours du temps (pas de tolérance).
Traitement préventif : mesures hygiéno-diététiques (activité physique, hydratation …) et laxatifs oraux systématiques ; 2° ligne : antagonistes à action périphérique (en l’absence de contre-indication). Traitement curatif: augmenter la posologie des laxatifs, ; vérifier absence de fécalome, traitement rectal, bithérapie laxative, lavement rectal et antagoniste morphinique périphérique | |
| Nausées et vomissements | 1/2 à 2/3 des patients : s’estompent en général en 2 à 3 semaines.
Traitement préventif : anti-émétiques gastrokinétiques dès début du traitement pendant 8 - 15 jours. Traitement curatif : neuroleptiques d’action centrale : halopéridol ou chlorpromazine faibles doses, corticoïdes, sétrons ou antagonistes récepteurs 5-HT3 (hors AMM), droperidol IV si sous morphine IV. Rechercher une autre cause (troubles métaboliques, occlusion intestinale…). | |
| Somnolence | 1er signe de surdosage en opioïde. Risque de chute chez les personnes âgées
Rechercher cause métabolique, iatrogène (potentialisation par psychotropes), prise anarchique du traitement Conduite à tenir : diminuer les doses d’opioïde ou rotation des opioïdes. | |
| Dépression respiratoire
(rythme respiratoire < 10 /min) |
Rare, ++ après posologie trop rapidement élevée d’opioïde, en aigu.
Plus fréquente chez les insuffisants respiratoires, si substances sédatives dépressives du SNC (benzodiazépines, alcool, gabapentinoïdes …). Parfois conséquence d’un coma, précédée d’une somnolence excessive (RAMSAY R3 et +). Conduite à tenir : mesures de réanimation et injection de naloxone (voir paragraphe). | |
| Troubles confusionnels et cognitifs | Ralentissement psychomoteur, troubles cognitifs et état confusionnel ++ âgé
Penser à rechercher d’autres causes (troubles métaboliques, potentialisation par d’autres médicaments). Conduite à tenir : diminution des doses d’opioïdes, changement d’opioïdes ou voie d’administration; si hallucinations : neuroleptiques petites doses | |
| Dysurie et rétention d'urine | Favorisée par une hypertrophie de prostate.
Y penser si : douleurs abdominales, agitation inhabituelle et poussée d’HTA. Conduite à tenir : diminution des doses d’opioïdes, sondage urinaire, recherche de médicaments favorisants anticholinergiques (par exemple antidépresseurs tricycliques). | |
| Prurit | Amélioré par la prise d’antihistaminiques et la rotation des opioïdes. | |
Dépendance et mésusage aux opioïdes de prescription (Tableau 5)
| Tableau 5 : Définitions et concepts de tolérance, dépendance et mésusage
| |
| Dépendance physique | Survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt brutal ou diminution trop rapide des opioïdes (sueurs, crampes musculaires, céphalées, asthénie, anxiété, agitation, insomnie, troubles digestifs, tachycardie, HTA, hyperthermie, déshydratation, mydriase).
Peut aussi apparaitre en cas de tolérance avant la prise suivante du médicament. |
| Tolérance | Correspond à une augmentation de la dose nécessaire pour obtenir le même effet pharmacologique. Peut affecter tous les effets pharmacologiques des opioïdes en dehors de la constipation. |
| Dépendance psychologique (addiction) | Usage irrationnel et excessif de l’opioïde motivé par des envies irrépressibles d’en consommer (« craving »), avec répercussions potentielles sur le plan social, psychologique, ou physique.
Patients à risque : antécédents d’abus (alcool, psychotropes, substances illicites, opioïdes…), troubles psychiatriques, contexte psychosocial instable. |
| Mésusage | Comportement d’utilisation inappropriée du médicament par le sujet. |
· Augmentation actuelle de la fréquence de la dépendance psychologique et du mésusage dans les douleurs chroniques non cancéreuses.
· Recherche régulière nécessaire pour les prescriptions de longue durée d’éléments évocateurs de mésusage ou de dépendance : rapide augmentation des doses sans explications cliniques, non-respect de la prescription, refus systématique d'envisager d'autres traitements, chevauchements fréquents, recours à plusieurs prescripteurs…
Contre indications
· Insuffisance respiratoire décompensée
· Insuffisance hépatocellulaire sévère
· Epilepsie non contrôlée
· Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne,
· Intoxication alcoolique aiguë et delirium tremens,
· Associations aux IMAO et associations des agonistes avec les agonistes-antagonistes ou agonistes partiels.
Conduite à tenir en cas de surdosage
· Signes : sédation, respiration irrégulière et diminution de la fréquence respiratoire (FR) < 10/ min.
· Arrêter l’opioïde + stimuler patient + si pause ou apnée : ventilation au masque avec O2
· Titration naloxone IV jusqu’à FR >10, puis perfusion naloxone de la dose titrée jusque élimination de l’opïoide (habituellement 4 heures). Attention : durée action naloxone = 30 min
· Surveillance sédation, respiration
Savoir faire une titration d’opioïde fort
· Les agonistes purs sont des médicaments à marge étroite (efficacité/surdosage) pour lesquels les traitements doivent être individualisés.
· Le processus de recherche de posologie qui soulage la douleur est la titration, dont les modalités diffèrent selon les situations
· La titration en aigu (Tableau 6) peut être par voie injectable (service d’urgence, post opératoire immédiat) ou orale (autre douleur aiguë).
· L’intensité de la douleur pouvant être fluctuante ou la durée de douleur intense inconnue, éviter les formes LP ou l’administration continue d’emblée.
. Chez la personne âgée ou si insuffisance rénale ou respiratoire : doses réduites de moitié (voie iv et orale), voire espacées > 4 h (titration orale).
| Tableau 6 : titration
(morphine, oxycodone) |
Titration iv * | Titration per os | ||
| Forme galénique | Iv injection directe | Per os LI | ||
| Dose par prise
(ex morphine) |
2 à 3 mg | 10 mg | ||
| Intervalle minimum
entre 2 prises |
5 à 10 minutes | 1 heure | ||
| Objectif | Intensité ≤ 3/10 (EN) | Intensité ≤ 3/10 (EN) | ||
| Arrêt titration (y compris si objectif non réalisé) | Sédation excessive
et/ou bradypnée <10 et/ou désaturation. |
Sédation excessive. | ||
| Posologie maximale ? | Non | Non | ||
| Adaptation à J+1 | Non
(traitement de crise) |
1/10 à 1/6 de la dose des 24h
Idem à J+2 etc. tant que non soulagé et bien toléré | ||
| Relai | Possible PCA bolus seul, sans extrapoler à partir de la posologie de la crise | Avec forme LP à discuter avec recul au moins 48-72h h | ||
| En cas échec | Analgésie multimodale (si non fait) ; Changer de molécule | |||
* Surveillance : sédation, FR, TA, Fc, SaO2. Naloxone à disposition si besoin.
Titration en cas de douleur liée au cancer ou à ses métastases ou douleur chronique non cancéreuse (Tableau 7)
· Ces situations sont celles où la durée du traitement sera éventuellement >3 mois, avec un traitement de fond.
· Pour les douleurs du cancer, le traitement doit être réévalué à chaque consultation. Pour les tableaux de douleur extrême : traitement possible voie IV par PCA
· Pour les douleurs chroniques non cancéreuses : arrêt du traitement à envisager si pas de bénéfice pour dose ≥ 150 mg/j d’équivalent morphine ou au-delà de 3 mois, mésusage, ou balance bénéfice / risque défavorable.
· Dans tous les cas: diminuer au moins de 50% les posologies pour les patients fragiles (âgés, insuffisance rénale, hépatique, respiratoire…) et privilégier les formes LI pour les 72 premières heures au moins.
| Tableau 7 | Douleur du Cancer | Douleur chronique non cancéreuse |
| Traitement de fond | Oui forme LP (ou LI à horaire fixe au départ) | Oui (si douleur continue 24 h / 24)
Plutôt forme LP |
| Molécule, galénique | Morphine ou Oxycodone per os | Morphine ou Oxycodone per os |
| Dose de départ (morphine) | 60 mg/j équivalent morphine | 40 à 60 mg/j équivalent morphine (ou moins, pas de consensus) |
| Objectif (titration à continuer si non réalisé et tant qu'effets II acceptables) | Tous les critères :
- intensité habituelle <4/10 - sommeil respecté - pas de limitation des activités par la douleur - pas plus de 4 crises douloureuses/j |
Soulagement > ou = 30 %
En l'absence de bénéfice clair : ne pas dépasser 150 mg/j d'équivalent morphine ou 3 mois de traitement Au-delà : avis centre expert |
| Adaptation dose | Par technique des interdoses (ID) :
- 1/10 à 1/6 de la dose de fond (LI) - Si intensité > 5/10 en l'absence de somnolence - Intervalle entre 2 interdoses : 1 h au moins |
Pas de stratégie clairement définie
- ID possible 1/6 à 1/10 dose de fond - Nombre ID souvent limité à 4-6 j en titration |
| Adaptation traitement fond | Toutes les 24-48 h
- Intégration des ID des 24 h à la dose de fond - Recalcul de la dose des ID (1/10 à 1/6) |
Recul de 72 h - 7 jours entre 2 majorations.
Intégration ou non d'une partie des ID en fonction de la réponse clinique
|
Analgésie multimodale (voir rubrique)
· Principe : associer des molécules et des techniques antalgiques ayant des sites d’action différents et complémentaires et des profils de tolérance différents ; permet une réduction des doses de chaque produit.
Rédiger une ordonnance d’opioïdes forts
• Réglementation des stupéfiants : ordonnances sécurisées (comportent l’identification du prescripteur, numéro d’identification du lot d’ordonnances, filigrane, carré où le prescripteur doit indiquer le nombre de lignes de médicaments prescrits).
• Renseigner :
– l’identité du patient (nom, prénom, âge et sexe, si nécessaire taille et poids) ;
– la date
– la voie d’administration
– le nombre de lignes de traitement (encadré en bas de l’ordonnance) ;
– la durée du traitement et le nombre d’unités de conditionnement en toutes lettres
– sa signature apposée immédiatement au-dessous de la dernière ligne, l’espace résiduel étant rendu inutilisable.
· Durée maximale de prescription à respecter :
- 28 j pour la morphine, oxycodone, hydromorphone, méthadone et buprénorphine
- 28 j mais délivrance fractionnée de 14 j pour le fentanyl transdermique
- 7 j pour fentanyl transmuqueux (sauf mention expresse du prescripteur « délivrance en une fois »)
– 7 jours pour les formes IV, sauf pompe portable (28 j)
Education thérapeutique
· Mécanismes d’action, durée d’action, différentiation du traitement de fond et des crises
· Effets indésirables des opioïdes forts et prévention, notamment informer du risque de dépendance et de surdosage
· Fixer les objectifs du traitement et les critères qui conduiraient à l’arrêt dans les douleurs chroniques non cancéreuses
· Place des opioïdes forts dans la stratégie thérapeutique
· Echange sur les craintes et les représentations de ces traitements
· L’importance de l’observance (principale cause d’échec) et déconseiller automédication familiale.