La prescription médicale écrite est obligatoire chez le patient hospitalisé pour lequel une alimentation thérapeutique est nécessaire à la bonne gestion de sa ou ses maladies. Il s'agit d'un acte médicolégal engageant la responsabilité du médecin (certaines textures alimentaires peuvent être à risque de « fausse route » et certaines prescriptions diététiques sont indispensables en cas d’insuffisance cardiaque, rénale, diabète, prescription d’une corticothérapie au long cours etc.).
Le médecin doit donc inscrire sur la prescription :
· Le type d'alimentation
· La texture de l’alimentation et des boissons, si nécessaire (ex déglutition)
Et éventuellement :
· Le nombre de collations
· Le type et la quantité de compléments nutritionnels oraux et leurs horaires
· L'aide aux repas
· Les mesures posturales de prévention des fausses routes
Combiner plus de deux alimentations thérapeutiques restrictives expose au risque de dénutrition.
· Insuffisance rénale chronique (IRC)
L’objectif est de prévenir la dénutrition en cas d’IRC, d’adapter les apports protidiques, hydriques, sodés et tenir compte des facteurs de risque cardio-vasculaires (si hypertension/diabète/dyslipidémie associés notamment).
- Apports hydroélectrolytiques : dominés par les risques d’hyperkaliémie, d’hyperphosphorémie, d’acidose métabolique et de surcharge sodée.
- Prescription de vitamine D : en fonction du statut phospho-calcique.
- Prévention de la dénutrition : l’apport énergétique doit être suffisant (35kilocalories/kg/jour), en privilégiant les glucides d’absorption lente.
- Apports protidiques : adaptés au stade de l’insuffisance rénale (entre 0,8 et 1 g/kg/j à partir du stade 3 et moins de 0,8g/kg/j entre le stade 3 et 5, apport de 1,2 à 1,4 g/kg/j chez le patient dialysé).
· Diabète
Les recommandations ne sont pas différentes de la population générale. L’alimentation standard est adaptée. En cas de ttt hypoglycémiant, un apport régulier en glucides à chaque repas est nécessaire pour éviter les fluctuations glycémiques
Apport glucidique :50-55% de l’apport calorique total
Deux principaux types d’aliments apportent des glucides qui auront un impact direct sur la glycémie :
- Les aliments au gout sucré (dits « glucides simples »)
- Les féculents (glucides « complexes » : amidon)
L’index glycémique détermine le pouvoir glycémiant d’un aliment dans les deux heures suivant son absorption ; on distingue les aliments à l’index glycémique bas (augmentation progressive de la glycémie : laitages, légumineuses, pomme, poire, …) des aliments à l’index glycémique élevé (augmentation rapide de la glycémie : sucre, pain blanc, purée de pommes de terre, bonbons, configure…). Il est conseillé de limiter la consommation des aliments à indice glycémique élevé (en dehors de certaines situations comme l’hypoglycémie) et de ne pas les prendre en dehors des repas. Les aliments à indice glycémique bas ne sont pas contre-indiqués car ils contribuent à un meilleur équilibre glycémique, un contrôle quantitatif de ces aliments à chaque repas est indispensable pour atteindre l’objectif glycémique.
Apport lipidique : 30 à 35% de l’apport calorique total
Apport protidique : 15 à 20% de l’apport calorique total
· Obésité (cf. item dédié)
L'objectif de la prise en charge thérapeutique de l'obésité́ ne doit pas être uniquement pondéral mais viser la prévention, le traitement des complications et l'amélioration de la qualité́ de vie. Il s’agit d’une prise en charge à long terme et globale, dans une démarche d’éducation thérapeutique. L’approche est personnalisée aux capacités du patient et à son environnement de vie, et intègre la pratique d'une activité́ physique régulière, les conseils nutritionnels et hygiéno-diététiques, ainsi qu’un soutien psychologique et comportemental.
L’entretien médical avec le patient et l’examen clinique doivent rechercher et évaluer :
- l’histoire pondérale au cours du temps, des évènements de vie…etc
- les antécédents familiaux, la structure familiale, l’environnement de vie (métier, horaires décalés, stress...)
- l’enquête alimentaire (avec l’aide de la prescription d’un carnet alimentaire si besoin) : rythmes alimentaires, densité calorique de l’alimentation
- les troubles du comportement alimentaires éventuellement associés
- l’activité physique
- l’existence de troubles psychologiques, d’une dépression (possible conséquence psychosociale)
- l’IMC
- le tour de taille pour évaluer la répartition des graisses
- des complications (pression artérielle mesurée avec brassard adapté à la circonférence du bras, syndrome d’apnée du sommeil)
- une cause d’obésité secondaire (hypothyroïdie, hypercorticisme, tumeur hypothalamique ou hypophysaire, syndrome génétique rare).
Suivi du patient :
Il s’agit d’un suivi chronique avec des consultations régulières dans le temps. La prescription consiste à corriger les erreurs diététiques révélées par l’enquête alimentaire, mieux répartir l’apport calorique lors des différents repas pendant la journée, et réduire les apports énergétiques totaux adaptés à la dépense énergétique de repos :
- limiter les aliments à haute densité lipidique et glucidique
- limiter l’alcool
- réduire la taille des proportions, apprentissage de la lecture des étiquetages nutritionnels
- diversifier l’alimentation, notamment 5 fruits et légumes par jour
- pas d’interdiction, restaurer le plaisir et déculpabiliser le patient si besoin
- rythme alimentaire : 3 repas par jour, pas de saut de repas, pas de grignotages entre les repas, repas à heures fixes, repas assis, dans le calme, d’une durée suffisante
- redéfinir les sensations de faim et de satiété
L’activité physique sera conseillée, notamment pour aider au maintien du poids après amaigrissement, en atteignant a minima l’activité physique recommandée en population générale : 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité modérée à soutenue.
Le but du traitement ne se réduit pas à une réduction du poids : les objectifs doivent être raisonnables et réalistes (environ 5 à 10% de perte de poids en 3 à 6 mois). Les risques d’un régime trop restrictif et déséquilibré sont l’abandon, la reprise du poids, une dénutrition protéique, une dépression.
La chirurgie bariatrique fait partie de l’arsenal thérapeutique après échec des autres moyens thérapeutiques, en considérant ses indications spécifiques, et discussion en équipe pluridisciplinaire.
· Maladies inflammatoires (corticothérapie)
La prise prolongée de corticoïdes à forte dose expose à des complications : fonte musculaire, ostéoporose, diabète, hypertension artérielle, anomalie de la répartition des graisses.
1) Rétention hydrosodée : notamment chez les patients avec des facteurs de risque de rétention hydrosodée comme l’insuffisance cardiaque.
Mesure associée = une restriction sodée sera prescrite en fonction du corticoïde choisi, de sa posologie et des comorbidités du patient (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque…). Elle doit être plus stricte en cas de posologies élevées. Son objectif est de limiter l’augmentation de la tension artérielle.
2) Perturbations du métabolisme des glucides : notamment chez les personnes prédisposées (surpoids, antécédent familial de diabète, âge, diabète). Le diabète cortico-induit se manifeste notamment par des glycémies à jeun normales et des glycémies post-prandiales élevées.
Mesure associée = une alimentation limitée en glucides à index glycémique élevé, hypocalorique selon la situation pondérale sera préconisée avec pour objectif de limiter la prise de poids sous corticoïdes et de réduire le risque de diabète cortico-induit. Il est également parfois nécessaire de renforcer le traitement antidiabétique chez les patients atteint de diabète de type 2.
3) Augmentation du catabolisme protidique qui contribue à l’amyotrophie cutanée, aux vergetures, à la fonte musculaire.
Mesure associée = une alimentation enrichie en protéines et une activité physique régulière seront conseillés (lutte contre la fonte musculaire).
4) Augmentation modérée de l’élimination urinaire du potassium
Mesure associée = La supplémentation potassique n’est pas systématique chez l’ensemble des patients mais pourra être instaurée en fonction du bilan de suivi et des co-traitements hyper ou hypokaliémiants (comme les diurétiques thiazidiques).
5) Déminéralisation osseuse
Mesure associée = une alimentation riche en calcium avec apports suffisants en vitamine D (lutte contre l’ostéoporose) est indiquée, voire une supplémentation médicamenteuse (calcium, vitamine D, bisphosphonates) selon les apports et les antécédents de risque d’ostéoporose à rechercher chez les patients.
Le risque de prescrire des régimes alimentaires trop contraignant est un fardeau du traitement important avec une mauvaise observance à moyen terme. Il faut donc veiller à adapter les prescriptions à chaque patient en fonction de ses co-morbidités.
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La prescription médicale écrite est obligatoire chez le patient hospitalisé pour lequel une alimentation thérapeutique est nécessaire à la bonne gestion de sa ou ses maladies. Il s'agit d'un acte médicolégal engageant la responsabilité du médecin (certaines textures alimentaires peuvent être à risque de « fausse route » et certaines prescriptions diététiques sont indispensables en cas d’insuffisance cardiaque, rénale, diabète, prescription d’une corticothérapie au long cours etc.).
Le médecin doit donc inscrire sur la prescription :
· Le type d'alimentation
· La texture de l’alimentation et des boissons, si nécessaire (ex déglutition)
Et éventuellement :
· Le nombre de collations
· Le type et la quantité de compléments nutritionnels oraux et leurs horaires
· L'aide aux repas
· Les mesures posturales de prévention des fausses routes
Combiner plus de deux alimentations thérapeutiques restrictives expose au risque de dénutrition.
· Insuffisance rénale chronique (IRC)
L’objectif est de prévenir la dénutrition en cas d’IRC, d’adapter les apports protidiques, hydriques, sodés et tenir compte des facteurs de risque cardio-vasculaires (si hypertension/diabète/dyslipidémie associés notamment).
- Apports hydroélectrolytiques : dominés par les risques d’hyperkaliémie, d’hyperphosphorémie, d’acidose métabolique et de surcharge sodée.
- Prescription de vitamine D : en fonction du statut phospho-calcique.
- Prévention de la dénutrition : l’apport énergétique doit être suffisant (35kilocalories/kg/jour), en privilégiant les glucides d’absorption lente.
- Apports protidiques : adaptés au stade de l’insuffisance rénale (entre 0,8 et 1 g/kg/j à partir du stade 3 et moins de 0,8g/kg/j entre le stade 3 et 5, apport de 1,2 à 1,4 g/kg/j chez le patient dialysé).
· Diabète
Les recommandations ne sont pas différentes de la population générale. L’alimentation standard est adaptée. En cas de ttt hypoglycémiant, un apport régulier en glucides à chaque repas est nécessaire pour éviter les fluctuations glycémiques
Apport glucidique :50-55% de l’apport calorique total
Deux principaux types d’aliments apportent des glucides qui auront un impact direct sur la glycémie :
- Les aliments au gout sucré (dits « glucides simples »)
- Les féculents (glucides « complexes » : amidon)
L’index glycémique détermine le pouvoir glycémiant d’un aliment dans les deux heures suivant son absorption ; on distingue les aliments à l’index glycémique bas (augmentation progressive de la glycémie : laitages, légumineuses, pomme, poire, …) des aliments à l’index glycémique élevé (augmentation rapide de la glycémie : sucre, pain blanc, purée de pommes de terre, bonbons, configure…). Il est conseillé de limiter la consommation des aliments à indice glycémique élevé (en dehors de certaines situations comme l’hypoglycémie) et de ne pas les prendre en dehors des repas. Les aliments à indice glycémique bas ne sont pas contre-indiqués car ils contribuent à un meilleur équilibre glycémique, un contrôle quantitatif de ces aliments à chaque repas est indispensable pour atteindre l’objectif glycémique.
Apport lipidique : 30 à 35% de l’apport calorique total
Apport protidique : 15 à 20% de l’apport calorique total
· Obésité (cf. item dédié)
L'objectif de la prise en charge thérapeutique de l'obésité́ ne doit pas être uniquement pondéral mais viser la prévention, le traitement des complications et l'amélioration de la qualité́ de vie. Il s’agit d’une prise en charge à long terme et globale, dans une démarche d’éducation thérapeutique. L’approche est personnalisée aux capacités du patient et à son environnement de vie, et intègre la pratique d'une activité́ physique régulière, les conseils nutritionnels et hygiéno-diététiques, ainsi qu’un soutien psychologique et comportemental.
L’entretien médical avec le patient et l’examen clinique doivent rechercher et évaluer :
- l’histoire pondérale au cours du temps, des évènements de vie…etc
- les antécédents familiaux, la structure familiale, l’environnement de vie (métier, horaires décalés, stress...)
- l’enquête alimentaire (avec l’aide de la prescription d’un carnet alimentaire si besoin) : rythmes alimentaires, densité calorique de l’alimentation
- les troubles du comportement alimentaires éventuellement associés
- l’activité physique
- l’existence de troubles psychologiques, d’une dépression (possible conséquence psychosociale)
- l’IMC
- le tour de taille pour évaluer la répartition des graisses
- des complications (pression artérielle mesurée avec brassard adapté à la circonférence du bras, syndrome d’apnée du sommeil)
- une cause d’obésité secondaire (hypothyroïdie, hypercorticisme, tumeur hypothalamique ou hypophysaire, syndrome génétique rare).
Suivi du patient :
Il s’agit d’un suivi chronique avec des consultations régulières dans le temps. La prescription consiste à corriger les erreurs diététiques révélées par l’enquête alimentaire, mieux répartir l’apport calorique lors des différents repas pendant la journée, et réduire les apports énergétiques totaux adaptés à la dépense énergétique de repos :
- limiter les aliments à haute densité lipidique et glucidique
- limiter l’alcool
- réduire la taille des proportions, apprentissage de la lecture des étiquetages nutritionnels
- diversifier l’alimentation, notamment 5 fruits et légumes par jour
- pas d’interdiction, restaurer le plaisir et déculpabiliser le patient si besoin
- rythme alimentaire : 3 repas par jour, pas de saut de repas, pas de grignotages entre les repas, repas à heures fixes, repas assis, dans le calme, d’une durée suffisante
- redéfinir les sensations de faim et de satiété
L’activité physique sera conseillée, notamment pour aider au maintien du poids après amaigrissement, en atteignant a minima l’activité physique recommandée en population générale : 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité modérée à soutenue.
Le but du traitement ne se réduit pas à une réduction du poids : les objectifs doivent être raisonnables et réalistes (environ 5 à 10% de perte de poids en 3 à 6 mois). Les risques d’un régime trop restrictif et déséquilibré sont l’abandon, la reprise du poids, une dénutrition protéique, une dépression.
La chirurgie bariatrique fait partie de l’arsenal thérapeutique après échec des autres moyens thérapeutiques, en considérant ses indications spécifiques, et discussion en équipe pluridisciplinaire.
· Maladies inflammatoires (corticothérapie)
La prise prolongée de corticoïdes à forte dose expose à des complications : fonte musculaire, ostéoporose, diabète, hypertension artérielle, anomalie de la répartition des graisses.
1) Rétention hydrosodée : notamment chez les patients avec des facteurs de risque de rétention hydrosodée comme l’insuffisance cardiaque.
Mesure associée = une restriction sodée sera prescrite en fonction du corticoïde choisi, de sa posologie et des comorbidités du patient (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque…). Elle doit être plus stricte en cas de posologies élevées. Son objectif est de limiter l’augmentation de la tension artérielle.
2) Perturbations du métabolisme des glucides : notamment chez les personnes prédisposées (surpoids, antécédent familial de diabète, âge, diabète). Le diabète cortico-induit se manifeste notamment par des glycémies à jeun normales et des glycémies post-prandiales élevées.
Mesure associée = une alimentation limitée en glucides à index glycémique élevé, hypocalorique selon la situation pondérale sera préconisée avec pour objectif de limiter la prise de poids sous corticoïdes et de réduire le risque de diabète cortico-induit. Il est également parfois nécessaire de renforcer le traitement antidiabétique chez les patients atteint de diabète de type 2.
3) Augmentation du catabolisme protidique qui contribue à l’amyotrophie cutanée, aux vergetures, à la fonte musculaire.
Mesure associée = une alimentation enrichie en protéines et une activité physique régulière seront conseillés (lutte contre la fonte musculaire).
4) Augmentation modérée de l’élimination urinaire du potassium
Mesure associée = La supplémentation potassique n’est pas systématique chez l’ensemble des patients mais pourra être instaurée en fonction du bilan de suivi et des co-traitements hyper ou hypokaliémiants (comme les diurétiques thiazidiques).
5) Déminéralisation osseuse
Mesure associée = une alimentation riche en calcium avec apports suffisants en vitamine D (lutte contre l’ostéoporose) est indiquée, voire une supplémentation médicamenteuse (calcium, vitamine D, bisphosphonates) selon les apports et les antécédents de risque d’ostéoporose à rechercher chez les patients.
Le risque de prescrire des régimes alimentaires trop contraignant est un fardeau du traitement important avec une mauvaise observance à moyen terme. Il faut donc veiller à adapter les prescriptions à chaque patient en fonction de ses co-morbidités.