Connaître les modalités du diagnostic à partir de l'interrogatoire et de l'examen clinique des principales pathologies génito-scrotales OIC-050-01-A

L’interrogatoire et l’examen clinique doivent permettre de distinguer :

les augmentations de volume des bourses : douloureuses (torsion, orchi-épididymite, traumatisme scrotal) et non douloureuses (hernie inguinale, hydrocèle et kyste du cordon, cancer du testicule 313, varicocèle)
un trouble de la migration testiculaire (cryptorchidie)
les anomalies de la verge (pénis): phimosis (congénital ou acquis), paraphimosis, cancer de verge, coudure de verge (congénitale ou acquise)
les anomalies du méat urétral (sténose, hypospadias, épispadias)

Devant une augmentation douloureuse du volume des bourses, il faut évoquer :

Une torsion du cordon spermatique : toute bourse aiguë douloureuse est une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire et ce quel que soit l’âge. Une torsion du cordon spermatique se manifeste par une douleur scrotale aiguë, intense, unilatérale, brutale, volontiers nocturne. La douleur est continue, sans position antalgique et irradie vers la région inguinale, le long du cordon spermatique vers la fosse iliaque. Elle peut être accompagnée de nausées et de vomissements. A l’interrogatoire il est important de rechercher l’heure de début de symptômes. La bourse est douloureuse, augmentée de volume, parfois rouge et chaude. Lors des manœuvres de soulèvement la bourse reste douloureuse (signe de Prehn négatif). Le testicule est ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal. Le réflexe crémastérien est absent.
Une orchi-épididymite : Avant la puberté et après 35 ans l'orchiépididymite entre le plus souvent dans le cadre habituel des infections urogénitales 161 et 162. De la puberté à 35 ans l'orchi-épididymite est fréquemment secondaire à une infection sexuellement transmissible. La présentation clinique d’une orchi-épididymite est celle d’une augmentation douloureuse d’une bourse. Elle peut être associée à une fièvre progressive, et plus rarement brutale. Son intensité est variable selon les pathogènes et la douleur est associée à des signes locaux d’intensité variable: douleurs scrotales irradiant le long du cordon d’installation progressive et non brutale (par opposition à la torsion du cordon spermatique), induration douloureuse du cordon et de tout ou d’une partie de l’épididyme. Le scrotum est inflammatoire. Classiquement le soulèvement du testicule soulage la douleur (signe de Prehn positif), permettant de faire la distinction avec une torsion. Tout doute avec le diagnostic de torsion du cordon spermatique (notamment en l’absence de signes généraux et de signes fonctionnels urinaires) doit conduire à une exploration chirurgicale pour éliminer une torsion.
Un traumatisme scrotal : Le plus souvent, il s'agit d'un sujet jeune qui, à l'occasion d'un traumatisme périnéal ou scrotal direct se présente avec une douleur scrotale aiguë, intense. Il peut exister des nausées, des vomissements. L'examen clinique retrouve une grosse bourse non inflammatoire (hématocèle : sang dans la cavité vaginale), avec un hématome scrotal. La transillumination est négative (hématocèle), néanmoins souvent, en raison de l'importance des douleurs, l'examen clinique est difficile. L'appréciation de l'intégrité du testicule est alors impossible. Plusieurs types de lésions peuvent être retrouvées:
- Hématome scrotal (rare)
- Hématome intra-testiculaire
- Hématocèle : épanchement sanguin à l'intérieur de la cavité vaginale. Elle est la conséquence d’une rupture testiculaire.
- Une contusion testiculaire : l'albuginée est intacte et il n'existe pas d'hématome intra-testiculaire
- Fracture testiculaire : il existe une rupture de l’albuginée avec issue de la pulpe testiculaire dans la cavité vaginale.
- Lésions des annexes testiculaires (épididyme ou cordon spermatique) : les lésions de l’épididyme sont rares et le cordon est le plus souvent respecté par le traumatisme du fait de sa mobilité.

Une bourse augmentée de volume non douloureuse doit faire évoquer les diagnostics de :

Un cancer du testicule (item 313): Les cancers du testicule concernent l'homme jeune (15-35 ans). La cryptorchidie est le facteur de risque principal du cancer du testicule. Les circonstances de découvertes sont : autopalpation, bilan d’infetilité, gynécomastie, métastase prévalente. Le testicule est dur pierreux irrégulier et peu sensible.. Les marqueurs tumoraux sont : alpha-foeto-protéine (AFP), gonadotrophine chorionique humaine (HCG), lacticodéshydrogénase (LDH). La biopsie est contre indiquée et le diagnostic est fait par l’orchidectomie par voie inguinale.
Une hernie inguinale ou inguino-scrotale est une tuméfaction du pli de l’aine non douloureuse (sauf si étranglée), impulsive à la toux, réductible.
Une hydrocèle correspond à l’accumulation de liquide séreux intravaginal entre le testicule et son enveloppe la vaginale. La présentation clinique est celle d’une bourse augmentée de volume, non douloureuse. L’interrogatoire peut retrouver des variations de volume dans la journée notamment chez l’enfant (hydrocèle communicante secondaire à la persistance d’un canal péritonéo-vaginal perméable). La transillumination positive confirme diagnostic.
Chez l’adulte, l’hydrocèle est non communicante et liée à une anomalie de la vaginale. Les orifices herniaires sont libres.
Un kyste du cordon : la présentation clinique d’un kyste du cordon est celle d’une tuméfaction indolore régulière, suspendue au-dessus et indépendante du testicule, non douloureuse.
Une varicocèle : La varicocèle est la dilatation variqueuse des veines du plexus pampiniforme du cordon. Les circonstances de découverte d'une varicocèle sont lors d’un examen systématique, d’une déformation isolée du scrotum, d’une symptomatologie fonctionnelle telle qu’une gêne, une pesanteur, surtout en position debout ou à l'effort physique intense ou prolongé, souvent calmée par le décubitus, dans le cadre d’un bilan d'une infertilité masculine, ou très rarement associée à des complications locales : rupture non traumatique ou thrombophlébite. L'inspection en position debout peut découvrir une déformation de la partie postérieure et supérieure du scrotum, plus ou moins volumineuse, en arrière du testicule, le long du cordon et qui diminue en décubitus. La palpation retrouve une tuméfaction variqueuse, impulsive à la toux et augmentant de volume à l'épreuve d'expiration à glotte fermée (manœuvre de Valsalva), dont la consistance est parfois comparée à celle d'un « sac de vers ». La varicocèle est fréquente, voire normale chez le jeune adolescent pubère du côté gauche (reflux sanguin de la veine rénale gauche dans la veine gonadique gauche). La varicocèle doit être considérée comme suspecte du côté droit ou d’apparition récente (cancer du rein 311), adénopathie compressive, thrombose cave). Dans ce cas une imagerie (échographie ou scanner ou IRM abdominales) est recommandée.

La cryptorchidie : se définit comme un testicule situé spontanément et en permanence en dehors du scrotum, en un point quelconque du trajet normal de la migration testiculaire. La cryptorchidie exclut :

les testicules oscillants ou ascenseurs, qui peuvent descendre spontanément dans le scrotum et qu'une hyperactivité du crémaster, chez le jeune garçon, fait remonter à l'anneau inguinal superficiel
les testicules ectopiques, qui sont situés en un point en dehors du trajet normal de la migration testiculaire. La localisation peut être périnéale, fémorale, pubo-pénienne ou intra-scrotale controlatérale. L’ectopie peut être observée lors d’un traumatisme scrotal (luxation).
L'examen doit être réalisé avec douceur, les mains réchauffées, l'enfant étant en décubitus dorsal, cuisses écartées et jambes demi-fléchies, de façon à obtenir un relâchement musculaire complet. La région inguino-scrotale est palpée à deux mains, la main supérieure appuyant fortement sur la paroi abdominale pour faire descendre la gonade tandis que la main inférieure remonte de proche en proche à partir du scrotum. Lorsque le testicule cryptorchide est palpable, il faut préciser sa position, spontanée et après manipulation, son volume et sa consistance. Le testicule peut être normal ou atrophique, mou. Si l'examen de la région inguino-scrotale est négatif, le testicule doit être recherché en position ectopique. A l'issue d'un examen complet, plusieurs situations cliniques peuvent se présenter :
- Cryptorchidie uni ou bilatérale avec testicules palpables (80% des cas)
- Testicules non palpables (20% des cas)
- Cryptorchidie bilatérale avec testicules non palpables : Une exploration endocrinienne et un caryotype doivent être réalisés afin d'éliminer une anorchidie ou un trouble de différenciation sexuelle

Les anomalies de la verge (penis) sont :

Le phimosis : le phimosis se définit comme une sténose relative de l’orifice préputial qui empêche la rétraction complète de la peau en arrière du gland. Il est physiologique chez l’enfant jusqu’à l'âge de 5 ans. Lorsqu’il apparait à l’âge adulte, il doit être considéré comme pathologique (lichen scléro-atrophique, cancer de verge, diabète sucré déséquilibré)
Le paraphimosis : est une complication du phimosis. Il est secondaire à la rétraction forcée (décalotage forcé) de l’anneau préputial avec oubli ou impossibilité de recalotage. En l’absence de recalotage un œdème du prépuce et du gland va se former et réaliser une striction au niveau du sillon balano-préputial.
La coudure de la verge : Elle se remarque lors de l'érection. Chez l’enfant (coudure congénitale), elle est remarquée soit par les parents, soit par un médecin lors d'un examen systématique ou par l'adolescent. Dans la majorité des cas, elle est associée à un hypospadias. Chez l’adulte elle est secondaire à des plaques fibreuses des corps caverneux (maladie de Lapeyronie item 126), douloureuses en phase initiale puis indolores. Elle peut être la cause de troubles de l’érection 126.
Le cancer du pénis : il s’agit d’un cancer épidermoïde, concernant l’homme adulte (> 50 ans). Les facteurs favorisants sont des lésions pré-cancéreuses (érytroplasie), le lichen scléro-atrophique, les infections à HPV et l’absence de circoncision. Il siège sur le fourreau de la verge ou le prépuce. Il peut se présenter comme un phimosis acquis ou une lésion indurée, ulcérée, indolore, végétante et évolutive du pénis. Le 1^er relai ganglionnaire est inguinal.

Les anomalies du méat urétral sont :

La sténose du méat urétral : Elle est dans la grande majorité des cas, secondaire (réfection d’un méat anormal, circoncision). Les sténoses congénitales seront dues à un défaut de canalisation de l'urètre balanique. Chez l’adulte elle est secondaire à une inflammation chronique ou à un lichen scléro-atrophique. Elle peut être révélée par une dysurie, une rétention urinaire chronique (item 125) avec parfois insuffisance rénale, une incontinence urinaire (125) (enfant), ou des infections urinaires (161). A l’examen le méat est punctiforme et fibreux.
L’hypospadias : un hypospadias se définit par un méat urétral qui, au lieu d'être situé à l'apex du gland (fossette naviculaire), est situé tout le long du trajet de l'urètre, bulbaire, pénien ou balanique (le plus fréquent), sur la face ventrale de la verge ou au périnée, en arrière des bourses. Le prépuce n'est pas fermé ventralement et a le classique aspect « en tablier de sapeur ». Dans un certain nombre de cas l'hypospade est associé à une coudure de la verge. Cette coudure n'est observable que lors de l'érection. L’hypospade est purement fonctionnel et esthétique et n’entraine pas de signe urinaire ni de trouble de l’érection. La fertilité est normale.
L’épispadias : L'épispadias est défini par la présence du méat urétral sur la face dorsale de la verge. Cet orifice peut avoir un siège très proximal au niveau du col vésical (pénopubien ou sus-pubien, avec exstrophie vésicale) ou plus distal (pénien) jusqu'à la face dorsale du gland (balanique) qui prend alors la forme de 2 hémiglands séparés par une gouttière longitudinale ouverte dorsalement. La verge, de calibre normal, est courte et incurvée vers la paroi abdominale : sorte de coudure dorsale de la verge. Ils sont associés à un écartement du pubis et des muscles grands droits de l'abdomen plus ou moins important. L’epispadias peut s’observer en cas d’exstrophie vésicale. Il existe des troubles de la continence urinaire et des troubles érectiles en cas d’anomalie de la verge associées.

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-050-01-A
Item parent	Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme
Rang	A
Intitulé	Connaître les modalités du diagnostic à partir de l'interrogatoire et de l'examen clinique des principales pathologies génito-scrotales
Description
Rubrique	Diagnostic positif
Contributeurs	Cédric Lebâcle, Alice Faure
Ordre	1

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-050-01-A
Item parent	Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme
Rang	A
Intitulé	Connaître les modalités du diagnostic à partir de l'interrogatoire et de l'examen clinique des principales pathologies génito-scrotales
Description
Rubrique	Diagnostic positif
Contributeurs	Cédric Lebâcle, Alice Faure
Ordre	1

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Sommaire

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L’interrogatoire et l’examen clinique doivent permettre de distinguer :

Devant une augmentation douloureuse du volume des bourses, il faut évoquer :

Une bourse augmentée de volume non douloureuse doit faire évoquer les diagnostics de :

La cryptorchidie : se définit comme un testicule situé spontanément et en permanence en dehors du scrotum, en un point quelconque du trajet normal de la migration testiculaire. La cryptorchidie exclut :

Les anomalies de la verge (penis) sont :

Les anomalies du méat urétral sont :

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L’interrogatoire et l’examen clinique doivent permettre de distinguer :

Devant une augmentation douloureuse du volume des bourses, il faut évoquer :

Une bourse augmentée de volume non douloureuse doit faire évoquer les diagnostics de :

La cryptorchidie : se définit comme un testicule situé spontanément et en permanence en dehors du scrotum, en un point quelconque du trajet normal de la migration testiculaire. La cryptorchidie exclut :

Les anomalies de la verge (penis) sont :

Les anomalies du méat urétral sont :