Connaître le principe de la prise en charge des pyélonéphrites aiguës compliquées OIC-161-12-B
- Une imagerie (idéalement scanner) doit systématiquement être réalisée dans le cas des PNA à risque de complications (dans les 24h) ou des PNA graves 157 et 158 (en urgence)
- En cas de PNA à risques de complications, le traitement repose sur les C3G IV en hospitalisation
- critères de risque de complication: homme, grossesse, anomalie de l'appareil urinaire, âge (+65 ans avec au moins 2 critères de Fried; + 75 ans), immunossuppression, insuffisance rénale (DFG < 30 ml/mn)
- critères de gravité: obstacle, nécessité de drainage des urines, sepsis, choc septique, qSOFA 2 ou 3
- la pyélonéphrite aigüe obstructive est par définition une pyélonéphrite aigüe grave. Elle est aussi appelée colique néphrétique fébrile (si douleur).
- facteurs de risque de BLSE: colonisation à BLSE < 3 mois, amoxicilline-acide clavulanique ou C2-3G < 3 mois, fluoroquinolone < 3 mois, hospitalisation < 3 mois, vie en institution de long séjour, voyage en zone d'endémie de BLSE (sud de l'Europe, bassin méditerranéen, Moyen-Orient, Inde, Asie du sud est)
PNA à risque de complication
. C3G parentérale (si hospitalisation) ou ciprofloxacine ou levofloxacine (sauf si FQ < 3 mois)
. si contre-indication: aminosides ou aztréonam
En cas de PNA grave le traitement repose sur :
- mesures de réanimation
- bi-antibiothérapie qui doit être mise en place immédiatement (6% de mortalité supplémentaire par heure de retard à la mise en place de l’antibiothérapie) dès lors que le patient est en sepsis grave
- C3G IV + amikacine (Aminoside recommandé dans les IU car moins de résistances sur les BGN que la gentamicine) à forte dose
- En cas d’allergie aux pénicillines : Aztréonam + Amikacine
- En cas de facteurs de risque de BLSE : carbapénème + amikacine (éventuellement pipéracilline-tazobactam + amikacine si absence de choc septique et souche sensible)
- En cas d’obstacle sur les voies urinaires : drainage ou dérivation en urgence du haut appareil urinaire. Ce traitement ne doit pas retarder la mise en place de l’antibiothérapie qui doit être débutée au plus tôt.
- Le relai par une antibiothérapie idéalement orale avec un spectre plus étroit doit être fait dès que possible pour une durée totale de traitement de 10 jours.