1. Traitement de la crise de migraine
· Molécules d’efficacité démontrée : traitements non spécifiques (paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdien [AINS]) et traitements spécifiques (triptans) (tableau). (prescrire des anti-inflammatoires non-stéroïdiens ; prescrire des antalgiques)
· Paracétamol souvent utilisé en automédication, n’est efficace que sur les crises légères à modérées.
· AINS : l’ibuprofène et le kétoprofène ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement de la crise de migraine. Le naproxène, le diclofénac, l’indométacine ont également une efficacité démontrée.
· Triptans : Antimigraineux spécifiques. Ces agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5HT1B/1D sont des vasoconstricteurs contre-indiqués en cas d’antécédent vasculaire. La posologie est d’une unité en début de crise, à renouveler en cas de récurrence (maximum 2 par jour).
· Métoclopramide : soulage les troubles digestifs en cas de nausées/vomissements.
· Ne pas prescrire d’opiacés en raison du risque d’abus médicamenteux, d’addiction et de majoration des troubles digestifs. Eviter les antalgiques combinés (caféine) car ils augmentent le risque d’abus médicamenteux.
Traitements recommandés de la crise de migraine.
| Effets indésirables | Principales
contre-indications | |
| Aspirine et anti-inflammatoires | ||
| - Aspirine 1000 mg
- Acide acétylsalicylique 900 mg + métoclopramide 10 mg (Migpriv®) - Ibuprofène 400 mg - Kétoprofène 75–150 mg (maxi 200 mg/j)
|
Troubles digestifs, hémorragies
Allergie ou asthme déclenché par l’aspirine ou les AINS |
Ulcère gastroduodénal en évolution
Grossesse > 24 SA Métoclopramide : <12 ans, antécédent de dyskinésie aux neuroleptiques |
| Triptans : maximum 2 unités/j | ||
| Almotriptan (cp 12,5 mg)
Élétriptan (cp 20 ou 40 mg) Frovatriptan (cp 2,5 mg) Naratriptan (cp 2,5mg) Rizatriptan (cp 5 ou 10 mg ; orodispersible 10 mg) Sumatriptan (cp 50 mg, spray nasal 20 et 10 mg, injection SC [non remboursée]) Zolmitriptan (cp 2,5 mg ; cp orodispersible) |
Nausées, vertiges, somnolence
Lourdeur, douleur ou pression thoracique, ou au niveau du cou ou des membres Palpitations, tachycardie
|
Coronaropathies, pathologie artérielle ischémique, HTA non contrôlée
AVC ou AIT
|
· Prescription et conseils (rédaction d’une ordonnance/d’un courrier médical ; expliquer un traitement au patient)
o Conseiller une prise précoce dans l’heure qui suit le début de la céphalée légère à modérée, sans dépasser 8 jours de prise par mois (prévention de l’abus médicamenteux).
o Après échec du paracétamol, prescrire un triptan et un AINS sur la même ordonnance, selon les molécules déjà essayées et les préférences du patient et expliquer la stratégie.
§ Crise légère : prendre l’AINS puis le triplan si le soulagement est insuffisant à 1h.
§ Crise modérée ou sévère : prendre le triptan puis l’AINS si le soulagement est insuffisant à 1h.
§ Crise avec aura : prendre l’AINS dès le début de l’aura et le triptan dès le début de la céphalée
o Prescrire une association de paracétamol et métoclopramide aux patients ayant une contre-indication ou une intolérance aux AINS, à l’aspirine et aux triptans.
o Prescrire du métoclopramide (oral, rectal ou injectable) en cas de troubles digestifs
· Suivi et optimisation du traitement de crise (au bout d’au moins 3 crises) 2. Traitement de fond de la migraine
· Traitements oraux classiques: plusieurs ont une efficacité démontrée dans la migraine épisodique, avec un haut niveau de preuve (amitriptyline, flunarizine, métoprolol, pizotifène, propranolol, topiramate et valproate de sodium) ou bien un niveau de preuve moindre (lisinopril, candésartan, atenolol, bisoprolol, timolol, oxétorone, venlafaxine). Seul le topiramate a une efficacité prouvée dans la prévention de la migraine chronique.
· Anticorps ciblant la voie du CGRP : trois anticorps anti-CGRP en injection SC ont une AMM en France dans la prophylaxie de la migraine avec au moins 8 jours de migraine par mois et un échec à au moins 2 traitements de fond préalables. Ils peuvent être prescrits seulement par un neurologue. En 2021, ces traitement coûteux n’étaient pas encore remboursés.
· Toxine botulinique : efficacité démontrée dans la migraine chronique, mais pas épisodique. AMM après échec d’au moins deux traitements de fond, en alternative aux anticorps anti-CGRP. Elle sera administrée en milieu hospitalier uniquement.
· Indication du traitement de fond : Déterminée en fonction des préférences du patients, de l’agenda, des éventuels critères de migraine sévère et migraine chronique, de l’impact évalué par l’échelle HIT-6 et HAD. Il est recommandé d’initier un traitement de fond chez les patients ayant des crises fréquentes et/ou invalidantes, et chez tous les patients
o Utilisant des traitements de crises 8 jours ou plus par mois depuis > 3 mois
o Ayant une migraine sévère selon les critères de définition français
o Ayant une migraine chronique selon les critères ICHD-3
o Ayant un score HIT-6 à 60 ou plus
o Ayant des crises de migraine invalidantes malgré l’optimisation du traitement de crise
· Objectifs du traitement de fond à expliquer au patient
o L’objectif est de réduire les jours mensuels de céphalée de 50% dans la migraine épisodique et 30% dans la migraine chronique.
o L’efficacité est jugée lors du 3ème mois de traitement.
o L’échec d’un traitement de fond peut être dû à une inefficacité et/ou une intolérance.
· Prescription du premier traitement de fond : Débuter à faible dose, et augmenter progressivement pour atteindre la dose journalière optimale en tenant compte des effets indésirables.
o Expliquer que l’observance est capitale et privilégier une prise quotidienne unique si possible.
o Migraine épisodique : propranolol ou métoprolol en première intention et en cas de contre-indication aux bétabloquants, amitriptyline, candésartan, ou topiramate.
o Migraine chronique : topiramate en première intention, un avis spécialisé est conseillé.
o Migraine chronique avec une céphalée par abus médicamenteux
§ Prescrire un traitement de fond de première ligne
§ Conseiller un sevrage ambulatoire du médicament surconsommé.
§ Prescrire un autre traitement de crise pour gérer la céphalée de rebond et les crises résiduelles, avec conseil de viser 8 jours de prise par mois.
· Évaluation et suivi du traitement de fond :
o Agenda des crises et échelle HIT-6 pour apprécier l’efficacité du traitement de fond qui doit être pris régulièrement pendant 3 mois avant d’être évalué.
o En cas d’efficacité, il est poursuivi 6 à 18 mois.
o En cas d’échec, un nouveau traitement doit être essayé. Le choix de la molécule repose sur le terrain, la comorbidité et la sévérité de la migraine en considérant la balance bénéfice/risque.
o Après échec de deux traitements de fond, un avis spécialisé est recommandé (neurologue).
| Traitements de fond de la migraine de première ligne | |||
| Molécule
(classe thérapeutique) |
Dose quotidienne
Minimale-Maximale (Moyenne) |
Effets indésirables principaux | Contre-indications principales |
| Amitriptyline
(anti dépresseur tricyclique) |
10-100 mg (25 mg)
Une prise au diner |
Bouche sèche, somnolence, prise de poids | Absolue : glaucome, adénome prostatique
Relative : obésité |
| Propranolol
(bétabloquant) |
20-240 mg (80 mg)
Deux prises /jour ou une prise le matin (forme LP) |
Fréquents : asthénie, intolérance à l’effort
Rare : dépression |
Absolue : asthme, insuffisance cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire, bradycardie
Précaution : dépression |
| Métoprolol
(bétabloquant) |
50-200 mg (100 mg)
Une prise le matin (forme LP) | ||
| Candésartan
(antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II)
|
8-32 mg (16 mg)
Une ou deux prises/jour |
Hypotension | Absolue : insuffisance cardiaque, sténose de l’artère rénale, insuffisance rénale, grossesse
Relative : hypotension |
| Topiramate
(antiépilep- tique) |
50-200 mg (100 mg)
Une ou deux prises/jour |
Fréquents : paresthésies, perte de poids, troubles cognitifs (manque du mot), dépression
Rare : lithiase rénale, myopie aiguë avec glaucome à angle aigü |
Absolue : Hypersensibilité, grossesse, glaucome, prise de metformine, insuffisance hépatique ou rénale, lithiase rénale
Relative : dépression, idées suicidaires |
· Traitement de fond non médicamenteux :
o Exercice physique
o Acupuncture
o Traitements psycho-comportementaux
3. Prise en charge de la migraine pendant une grossesse
· Rassurer : la migraine n’est pas associée à une mauvaise évolution de la grossesse et, la grossesse entraîne souvent une rémission des crises.
· Informer : les traitements proposés suivent les recommandations du Centre de Référence des Agents Tératogènes (CRAT), accessible par tous sur https://lecrat.fr
· Traitements de crise :
o Paracétamol en première intention
o Triptans : en cas d’échec du paracétamol, le sumatriptan peut être utilisé quel que soit le terme. En cas d’échec du sumatriptan, 2 autres triptans sont autorisés (rizatriptan et zolmitriptan).
o AINS : formellement contre indiqués à partir de la 24ème SA (risque de non fermeture du canal artériel), utilisation très ponctuelle au cours des deux premiers trimestres si besoin.
· Traitements de fond :
o Traitement de fond non médicamenteux en première intention (cf plus haut)
o Traitement de fond médicamenteux : il se discute au cas par cas, et reposera sur un bêtabloquant (propranolol, métoprolol) ou l’amitriptyline.
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1. Traitement de la crise de migraine
· Molécules d’efficacité démontrée : traitements non spécifiques (paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdien [AINS]) et traitements spécifiques (triptans) (tableau). (prescrire des anti-inflammatoires non-stéroïdiens ; prescrire des antalgiques)
· Paracétamol souvent utilisé en automédication, n’est efficace que sur les crises légères à modérées.
· AINS : l’ibuprofène et le kétoprofène ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement de la crise de migraine. Le naproxène, le diclofénac, l’indométacine ont également une efficacité démontrée.
· Triptans : Antimigraineux spécifiques. Ces agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5HT1B/1D sont des vasoconstricteurs contre-indiqués en cas d’antécédent vasculaire. La posologie est d’une unité en début de crise, à renouveler en cas de récurrence (maximum 2 par jour).
· Métoclopramide : soulage les troubles digestifs en cas de nausées/vomissements.
· Ne pas prescrire d’opiacés en raison du risque d’abus médicamenteux, d’addiction et de majoration des troubles digestifs. Eviter les antalgiques combinés (caféine) car ils augmentent le risque d’abus médicamenteux.
Traitements recommandés de la crise de migraine.
| Effets indésirables | Principales
contre-indications | |
| Aspirine et anti-inflammatoires | ||
| - Aspirine 1000 mg
- Acide acétylsalicylique 900 mg + métoclopramide 10 mg (Migpriv®) - Ibuprofène 400 mg - Kétoprofène 75–150 mg (maxi 200 mg/j)
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Troubles digestifs, hémorragies
Allergie ou asthme déclenché par l’aspirine ou les AINS |
Ulcère gastroduodénal en évolution
Grossesse > 24 SA Métoclopramide : <12 ans, antécédent de dyskinésie aux neuroleptiques |
| Triptans : maximum 2 unités/j | ||
| Almotriptan (cp 12,5 mg)
Élétriptan (cp 20 ou 40 mg) Frovatriptan (cp 2,5 mg) Naratriptan (cp 2,5mg) Rizatriptan (cp 5 ou 10 mg ; orodispersible 10 mg) Sumatriptan (cp 50 mg, spray nasal 20 et 10 mg, injection SC [non remboursée]) Zolmitriptan (cp 2,5 mg ; cp orodispersible) |
Nausées, vertiges, somnolence
Lourdeur, douleur ou pression thoracique, ou au niveau du cou ou des membres Palpitations, tachycardie
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Coronaropathies, pathologie artérielle ischémique, HTA non contrôlée
AVC ou AIT
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· Prescription et conseils (rédaction d’une ordonnance/d’un courrier médical ; expliquer un traitement au patient)
o Conseiller une prise précoce dans l’heure qui suit le début de la céphalée légère à modérée, sans dépasser 8 jours de prise par mois (prévention de l’abus médicamenteux).
o Après échec du paracétamol, prescrire un triptan et un AINS sur la même ordonnance, selon les molécules déjà essayées et les préférences du patient et expliquer la stratégie.
§ Crise légère : prendre l’AINS puis le triplan si le soulagement est insuffisant à 1h.
§ Crise modérée ou sévère : prendre le triptan puis l’AINS si le soulagement est insuffisant à 1h.
§ Crise avec aura : prendre l’AINS dès le début de l’aura et le triptan dès le début de la céphalée
o Prescrire une association de paracétamol et métoclopramide aux patients ayant une contre-indication ou une intolérance aux AINS, à l’aspirine et aux triptans.
o Prescrire du métoclopramide (oral, rectal ou injectable) en cas de troubles digestifs
· Suivi et optimisation du traitement de crise (au bout d’au moins 3 crises) 2. Traitement de fond de la migraine
· Traitements oraux classiques: plusieurs ont une efficacité démontrée dans la migraine épisodique, avec un haut niveau de preuve (amitriptyline, flunarizine, métoprolol, pizotifène, propranolol, topiramate et valproate de sodium) ou bien un niveau de preuve moindre (lisinopril, candésartan, atenolol, bisoprolol, timolol, oxétorone, venlafaxine). Seul le topiramate a une efficacité prouvée dans la prévention de la migraine chronique.
· Anticorps ciblant la voie du CGRP : trois anticorps anti-CGRP en injection SC ont une AMM en France dans la prophylaxie de la migraine avec au moins 8 jours de migraine par mois et un échec à au moins 2 traitements de fond préalables. Ils peuvent être prescrits seulement par un neurologue. En 2021, ces traitement coûteux n’étaient pas encore remboursés.
· Toxine botulinique : efficacité démontrée dans la migraine chronique, mais pas épisodique. AMM après échec d’au moins deux traitements de fond, en alternative aux anticorps anti-CGRP. Elle sera administrée en milieu hospitalier uniquement.
· Indication du traitement de fond : Déterminée en fonction des préférences du patients, de l’agenda, des éventuels critères de migraine sévère et migraine chronique, de l’impact évalué par l’échelle HIT-6 et HAD. Il est recommandé d’initier un traitement de fond chez les patients ayant des crises fréquentes et/ou invalidantes, et chez tous les patients
o Utilisant des traitements de crises 8 jours ou plus par mois depuis > 3 mois
o Ayant une migraine sévère selon les critères de définition français
o Ayant une migraine chronique selon les critères ICHD-3
o Ayant un score HIT-6 à 60 ou plus
o Ayant des crises de migraine invalidantes malgré l’optimisation du traitement de crise
· Objectifs du traitement de fond à expliquer au patient
o L’objectif est de réduire les jours mensuels de céphalée de 50% dans la migraine épisodique et 30% dans la migraine chronique.
o L’efficacité est jugée lors du 3ème mois de traitement.
o L’échec d’un traitement de fond peut être dû à une inefficacité et/ou une intolérance.
· Prescription du premier traitement de fond : Débuter à faible dose, et augmenter progressivement pour atteindre la dose journalière optimale en tenant compte des effets indésirables.
o Expliquer que l’observance est capitale et privilégier une prise quotidienne unique si possible.
o Migraine épisodique : propranolol ou métoprolol en première intention et en cas de contre-indication aux bétabloquants, amitriptyline, candésartan, ou topiramate.
o Migraine chronique : topiramate en première intention, un avis spécialisé est conseillé.
o Migraine chronique avec une céphalée par abus médicamenteux
§ Prescrire un traitement de fond de première ligne
§ Conseiller un sevrage ambulatoire du médicament surconsommé.
§ Prescrire un autre traitement de crise pour gérer la céphalée de rebond et les crises résiduelles, avec conseil de viser 8 jours de prise par mois.
· Évaluation et suivi du traitement de fond :
o Agenda des crises et échelle HIT-6 pour apprécier l’efficacité du traitement de fond qui doit être pris régulièrement pendant 3 mois avant d’être évalué.
o En cas d’efficacité, il est poursuivi 6 à 18 mois.
o En cas d’échec, un nouveau traitement doit être essayé. Le choix de la molécule repose sur le terrain, la comorbidité et la sévérité de la migraine en considérant la balance bénéfice/risque.
o Après échec de deux traitements de fond, un avis spécialisé est recommandé (neurologue).
| Traitements de fond de la migraine de première ligne | |||
| Molécule
(classe thérapeutique) |
Dose quotidienne
Minimale-Maximale (Moyenne) |
Effets indésirables principaux | Contre-indications principales |
| Amitriptyline
(anti dépresseur tricyclique) |
10-100 mg (25 mg)
Une prise au diner |
Bouche sèche, somnolence, prise de poids | Absolue : glaucome, adénome prostatique
Relative : obésité |
| Propranolol
(bétabloquant) |
20-240 mg (80 mg)
Deux prises /jour ou une prise le matin (forme LP) |
Fréquents : asthénie, intolérance à l’effort
Rare : dépression |
Absolue : asthme, insuffisance cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire, bradycardie
Précaution : dépression |
| Métoprolol
(bétabloquant) |
50-200 mg (100 mg)
Une prise le matin (forme LP) | ||
| Candésartan
(antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II)
|
8-32 mg (16 mg)
Une ou deux prises/jour |
Hypotension | Absolue : insuffisance cardiaque, sténose de l’artère rénale, insuffisance rénale, grossesse
Relative : hypotension |
| Topiramate
(antiépilep- tique) |
50-200 mg (100 mg)
Une ou deux prises/jour |
Fréquents : paresthésies, perte de poids, troubles cognitifs (manque du mot), dépression
Rare : lithiase rénale, myopie aiguë avec glaucome à angle aigü |
Absolue : Hypersensibilité, grossesse, glaucome, prise de metformine, insuffisance hépatique ou rénale, lithiase rénale
Relative : dépression, idées suicidaires |
· Traitement de fond non médicamenteux :
o Exercice physique
o Acupuncture
o Traitements psycho-comportementaux
3. Prise en charge de la migraine pendant une grossesse
· Rassurer : la migraine n’est pas associée à une mauvaise évolution de la grossesse et, la grossesse entraîne souvent une rémission des crises.
· Informer : les traitements proposés suivent les recommandations du Centre de Référence des Agents Tératogènes (CRAT), accessible par tous sur https://lecrat.fr
· Traitements de crise :
o Paracétamol en première intention
o Triptans : en cas d’échec du paracétamol, le sumatriptan peut être utilisé quel que soit le terme. En cas d’échec du sumatriptan, 2 autres triptans sont autorisés (rizatriptan et zolmitriptan).
o AINS : formellement contre indiqués à partir de la 24ème SA (risque de non fermeture du canal artériel), utilisation très ponctuelle au cours des deux premiers trimestres si besoin.
· Traitements de fond :
o Traitement de fond non médicamenteux en première intention (cf plus haut)
o Traitement de fond médicamenteux : il se discute au cas par cas, et reposera sur un bêtabloquant (propranolol, métoprolol) ou l’amitriptyline.