Kératite= atteinte cornéenne unique ou multiple à type d’altération épithéliale, d'ulcération superficielle ou d’infiltration tissulaire de survenue brutale ou rapide et très symptomatique dans sa présentation aiguë ou plus torpide et aux conséquences optiques souvent majorées au cours des formes chroniques.
Une kératite aiguë se manifeste par :
1. Kératites infectieuses
- Kératite à adénovirus
Elle peut compliquer une conjonctivite à adénovirus (voir plus haut « conjonctivite virale ») : on parle de kératoconjonctivite à adénovirus ou de kératoconjonctivite épidémique.
Elle est caractérisée par des petites ulcérations disséminées prenant la fluorescéine (fig. 6.30). L'évolution est souvent favorable, mais les lésions initiales peuvent laisser places à des opacités stromales antérieures (figure 6.31) et s'accompagner d'une baisse d'acuité visuelle durable en cas d’opacités cicatricielles centrales.
Le traitement de base est le même que pour la conjonctivite à adénovirus. Une corticothérapie locale lentement dégressive est souvent proposée pour aider à dissiper des opacités centrales symptomatiques.
- Kératite herpétique
Elle se présente classiquement sous la forme d'une ulcération cornéenne unilatérale d'aspect typique, de forme arborescente dite « en feuille de fougère » qui correspond à l’ulcère herpétique dendritique, ou est parfois plus étendue et moins spécifique avec des angulations néanmoins évocatrices d’une infection herpétique dites « en carte de géographie ».
Un prélèvement pour détection virologique moléculaire peut s’avérer nécessaire dans les formes atypiques ou en cas de résistance thérapeutique avérée.
Le traitement réside dans la prise d’antiviraux par voie générale (valaciclovir ou aciclovir) pendant 7 à 10 jours, associé ou non au débridement initial de la lésion virale. L’alternative consiste en fonction des situations en une application locale de même durée d’antiviraux en pommade (aciclovir), en gel (ganciclovir) ou en collyre (trifluridine).
Les kératites herpétiques sont susceptibles de s’aggraver de façon majeure sous l’effet d’une corticothérapie locale inappropriée pour aboutir dans le pire des cas à une perforation cornéenne. Il faut donc systématiquement écarter le diagnostic de kératite herpétique active (et de façon plus générale celui de kératite infectieuse) avant de débuter une corticothérapie locale sur un œil inflammatoire.
Sous traitement adéquat, la kératite herpétique évolue favorablement dans la majorité des cas.
Il existe néanmoins un risque non négligeable :
• d’une part de récidives virales, motivant alors une prophylaxie anti-herpétique orale ;
• et d’autre part d’évolution vers une kératite plus profonde avec atteinte stromale inflammatoire
disciforme, requérant cette fois l’application de corticoïdes locaux ;
sous peine d’opacification cornéenne aux conséquences optiques définitives.
- Kératite zostérienne
Le zona ophtalmique peut également provoquer des lésions cornéennes :
Instauré précocement dans les 3 premiers jours du zona ophtalmique, un traitement par valaciclovir (Zelitrex® ou générique) à la posologie de 3 x 1g / j permet non seulement le traitement de l’infection virale mais aussi la réduction de fréquence et de durée des douleurs zostériennes. Un traitement protecteur cornéen local par substituts lacrymaux est systématiquement associé.
Comme dans l’herpès, des complications inflammatoires stromales post-zostériennes sont possibles.
- Kératites bactériennes, mycosiques et parasitaires
Ces kératites infectieuses surviennent le plus souvent sur un terrain fragilisé par un port inadapté d’une lentille de contact, un traumatisme épithélial cornéen récent (coup d'ongle, branche d'arbre, corps étranger), des troubles de l’anatomie palpébrale (entropion, ectropion, exposition cornéenne paralytique) ou des modifications immunologiques locales d’origine iatrogène (corticothérapie prolongée, immunosuppression) qui vont alors réduire l’efficacité des moyens de défense de la surface oculaire.
La situation pratique la plus fréquemment rencontrée est celle d’une infection cornéenne sur défaut évident de port ou d’entretien d’une lentille souple.
Les kératites infectieuses à pyogènes sont caractérisées par la présence d'une plage blanchâtre d'infiltration cornéenne donnant un tableau d’abcès de cornée. Une ulcération est retrouvée à son contact et se colore après instillation de fluorescéine. Elle est parfois aussi accompagnée d’un hypopion réactionnel, témoin d’une inflammation intra-oculaire de contiguïté.
Un prélèvement est effectué au niveau de l'abcès pour examen direct, mise en culture et réalisation d’un antibiogramme ou d’un antifongigramme.
Parmi les infections bactériennes sous lentilles, le bacille pyocyanique est prépondérant et donne souvent des lésions symptomatiques et destructrices. Les habituels cocci gram positif (staphylocoques, streptocoques) sont également fréquemment impliqués.
Dans tous les cas le traitement doit être instauré précocement. Il est initialement empirique puis secondairement adapté aux résultats microbiologiques si nécessaire. Des antibiotiques topiques administrés plusieurs fois par jour sont souvent suffisants dans les formes précoces et peu sévères. Pour les abcès importants (en surface, en profondeur ou centraux), il est préférable d’hospitaliser le patient pour instaurer un traitement intensif et régulier (horaire) avec des collyres aux principes actifs et à concentrations choisis appelés « collyres fortifiés ». Une antibiothérapie par voie systémique est associée dans certains cas.
Les infections fongiques à fusarium, candida et aspergillus sont plus rares mais volontiers sévères car elles infiltrent la cornée de proche en proche en surface et en profondeur.
La conduite thérapeutique est similaire mais nécessite cette fois un traitement anti-fongique spécifique intense et prolongé.
La kératite amibienne est également l’apanage des porteurs de lentilles. D’installation insidieuse elle donne d’abord de simples infiltrations épithéliales linéaires régressives sous traitement antiseptique intensif, mais peut aussi se transformer en une redoutable la scléro-kératite annulaire de traitement plus complexe.
L'évolution des kératites infectieuses peut être défavorable :
• soit à la phase aiguë :
• soit à distance avec une taie cornéenne cicatricielle responsable d'une baisse d'acuité visuelle définitive
lorsqu’elle siège dans l'axe visuel (indication éventuelle de greffe de cornée « à froid »).
2. Kératites non infectieuses
- Infiltrats inflammatoires non infectieux
De siège préférentiellement périphérique, d’aspect blanchâtre et souvent ulcérés en surface ils constituent le principal diagnostic différentiel des abcès de cornée et sont plus souvent la conséquence de phénomènes inflammatoires locaux (de type une rosacée oculaire notamment) que le reflet d’une maladie systémique associée.
- Kératite sur syndrome sec
Comme nous l'avons vu plus haut, le syndrome sec oculaire peut entraîner l'apparition d'une KPS, voire d'un ulcère de cornée alors susceptible de se surinfecter secondairement.
- Kératite d'exposition
Lors d'une paralysie faciale, la mauvaise occlusion palpébrale est responsable d'une exposition cornéenne induisant une altération épithéliale dans l'aire de la fente palpébrale.
Le traitement réside dans les protecteurs cornéens qui seront par ailleurs prescrits en prévention dans toutes les situations d’inocclusion.
Ces kératites peuvent nécessiter une tarsorraphie (affrontement des deux bords libres par mise en place de sutures verticales pour réduire l’étendue de la fente palpébrale), permettant d'assurer la protection de l'épithélium cornéen par la conjonctive palpébrale.
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Kératite= atteinte cornéenne unique ou multiple à type d’altération épithéliale, d'ulcération superficielle ou d’infiltration tissulaire de survenue brutale ou rapide et très symptomatique dans sa présentation aiguë ou plus torpide et aux conséquences optiques souvent majorées au cours des formes chroniques.
Une kératite aiguë se manifeste par :
1. Kératites infectieuses
- Kératite à adénovirus
Elle peut compliquer une conjonctivite à adénovirus (voir plus haut « conjonctivite virale ») : on parle de kératoconjonctivite à adénovirus ou de kératoconjonctivite épidémique.
Elle est caractérisée par des petites ulcérations disséminées prenant la fluorescéine (fig. 6.30). L'évolution est souvent favorable, mais les lésions initiales peuvent laisser places à des opacités stromales antérieures (figure 6.31) et s'accompagner d'une baisse d'acuité visuelle durable en cas d’opacités cicatricielles centrales.
Le traitement de base est le même que pour la conjonctivite à adénovirus. Une corticothérapie locale lentement dégressive est souvent proposée pour aider à dissiper des opacités centrales symptomatiques.
- Kératite herpétique
Elle se présente classiquement sous la forme d'une ulcération cornéenne unilatérale d'aspect typique, de forme arborescente dite « en feuille de fougère » qui correspond à l’ulcère herpétique dendritique, ou est parfois plus étendue et moins spécifique avec des angulations néanmoins évocatrices d’une infection herpétique dites « en carte de géographie ».
Un prélèvement pour détection virologique moléculaire peut s’avérer nécessaire dans les formes atypiques ou en cas de résistance thérapeutique avérée.
Le traitement réside dans la prise d’antiviraux par voie générale (valaciclovir ou aciclovir) pendant 7 à 10 jours, associé ou non au débridement initial de la lésion virale. L’alternative consiste en fonction des situations en une application locale de même durée d’antiviraux en pommade (aciclovir), en gel (ganciclovir) ou en collyre (trifluridine).
Les kératites herpétiques sont susceptibles de s’aggraver de façon majeure sous l’effet d’une corticothérapie locale inappropriée pour aboutir dans le pire des cas à une perforation cornéenne. Il faut donc systématiquement écarter le diagnostic de kératite herpétique active (et de façon plus générale celui de kératite infectieuse) avant de débuter une corticothérapie locale sur un œil inflammatoire.
Sous traitement adéquat, la kératite herpétique évolue favorablement dans la majorité des cas.
Il existe néanmoins un risque non négligeable :
• d’une part de récidives virales, motivant alors une prophylaxie anti-herpétique orale ;
• et d’autre part d’évolution vers une kératite plus profonde avec atteinte stromale inflammatoire
disciforme, requérant cette fois l’application de corticoïdes locaux ;
sous peine d’opacification cornéenne aux conséquences optiques définitives.
- Kératite zostérienne
Le zona ophtalmique peut également provoquer des lésions cornéennes :
Instauré précocement dans les 3 premiers jours du zona ophtalmique, un traitement par valaciclovir (Zelitrex® ou générique) à la posologie de 3 x 1g / j permet non seulement le traitement de l’infection virale mais aussi la réduction de fréquence et de durée des douleurs zostériennes. Un traitement protecteur cornéen local par substituts lacrymaux est systématiquement associé.
Comme dans l’herpès, des complications inflammatoires stromales post-zostériennes sont possibles.
- Kératites bactériennes, mycosiques et parasitaires
Ces kératites infectieuses surviennent le plus souvent sur un terrain fragilisé par un port inadapté d’une lentille de contact, un traumatisme épithélial cornéen récent (coup d'ongle, branche d'arbre, corps étranger), des troubles de l’anatomie palpébrale (entropion, ectropion, exposition cornéenne paralytique) ou des modifications immunologiques locales d’origine iatrogène (corticothérapie prolongée, immunosuppression) qui vont alors réduire l’efficacité des moyens de défense de la surface oculaire.
La situation pratique la plus fréquemment rencontrée est celle d’une infection cornéenne sur défaut évident de port ou d’entretien d’une lentille souple.
Les kératites infectieuses à pyogènes sont caractérisées par la présence d'une plage blanchâtre d'infiltration cornéenne donnant un tableau d’abcès de cornée. Une ulcération est retrouvée à son contact et se colore après instillation de fluorescéine. Elle est parfois aussi accompagnée d’un hypopion réactionnel, témoin d’une inflammation intra-oculaire de contiguïté.
Un prélèvement est effectué au niveau de l'abcès pour examen direct, mise en culture et réalisation d’un antibiogramme ou d’un antifongigramme.
Parmi les infections bactériennes sous lentilles, le bacille pyocyanique est prépondérant et donne souvent des lésions symptomatiques et destructrices. Les habituels cocci gram positif (staphylocoques, streptocoques) sont également fréquemment impliqués.
Dans tous les cas le traitement doit être instauré précocement. Il est initialement empirique puis secondairement adapté aux résultats microbiologiques si nécessaire. Des antibiotiques topiques administrés plusieurs fois par jour sont souvent suffisants dans les formes précoces et peu sévères. Pour les abcès importants (en surface, en profondeur ou centraux), il est préférable d’hospitaliser le patient pour instaurer un traitement intensif et régulier (horaire) avec des collyres aux principes actifs et à concentrations choisis appelés « collyres fortifiés ». Une antibiothérapie par voie systémique est associée dans certains cas.
Les infections fongiques à fusarium, candida et aspergillus sont plus rares mais volontiers sévères car elles infiltrent la cornée de proche en proche en surface et en profondeur.
La conduite thérapeutique est similaire mais nécessite cette fois un traitement anti-fongique spécifique intense et prolongé.
La kératite amibienne est également l’apanage des porteurs de lentilles. D’installation insidieuse elle donne d’abord de simples infiltrations épithéliales linéaires régressives sous traitement antiseptique intensif, mais peut aussi se transformer en une redoutable la scléro-kératite annulaire de traitement plus complexe.
L'évolution des kératites infectieuses peut être défavorable :
• soit à la phase aiguë :
• soit à distance avec une taie cornéenne cicatricielle responsable d'une baisse d'acuité visuelle définitive
lorsqu’elle siège dans l'axe visuel (indication éventuelle de greffe de cornée « à froid »).
2. Kératites non infectieuses
- Infiltrats inflammatoires non infectieux
De siège préférentiellement périphérique, d’aspect blanchâtre et souvent ulcérés en surface ils constituent le principal diagnostic différentiel des abcès de cornée et sont plus souvent la conséquence de phénomènes inflammatoires locaux (de type une rosacée oculaire notamment) que le reflet d’une maladie systémique associée.
- Kératite sur syndrome sec
Comme nous l'avons vu plus haut, le syndrome sec oculaire peut entraîner l'apparition d'une KPS, voire d'un ulcère de cornée alors susceptible de se surinfecter secondairement.
- Kératite d'exposition
Lors d'une paralysie faciale, la mauvaise occlusion palpébrale est responsable d'une exposition cornéenne induisant une altération épithéliale dans l'aire de la fente palpébrale.
Le traitement réside dans les protecteurs cornéens qui seront par ailleurs prescrits en prévention dans toutes les situations d’inocclusion.
Ces kératites peuvent nécessiter une tarsorraphie (affrontement des deux bords libres par mise en place de sutures verticales pour réduire l’étendue de la fente palpébrale), permettant d'assurer la protection de l'épithélium cornéen par la conjonctive palpébrale.