Connaître les éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique OIC-083-01-A

Interrogatoire:

Il a pour objectif de :

préciser le mode d'apparition et les caractéristiques de la rougeur oculaire :

- premier épisode ou événement récurrent

- survenue récente ou ancienne (évolution aiguë ou chronique), installation brutale ou progressive,

d'emblée ou avec un intervalle libre par rapport à un événement local ou général identifié,

- unilatérale ou bilatérale soit d'emblée soit de manière séquentielle ;

préciser la notion de douleur, son type et son intensité :

- douleurs superficielles : modérées, à type de sensation de corps étranger (poussières ou grains de sable), de picotements ou de brulures, voire de démangeaisons, évoquant une conjonctivite, ou plus importantes, accompagnées d’une photophobie, d’un larmoiement et d'un blépharospasme évoquant une kératite aiguë,

- douleurs plus profondes, de type ciliaire : modérées, évoquant une uvéite antérieure ou une épisclérite, ou intenses, avec des irradiations dans le territoire du trijumeau évoquant une sclérite ou une crise aigue par fermeture de l'angle ;

rechercher une baisse d'acuité visuelle : l'absence de baisse d'acuité visuelle oriente vers une conjonctivite, une hémorragie sous-conjonctivale, plus rarement une tumeur de la surface oculaire ou encore une épisclérite ;

préciser les antécédents ophtalmologiques et généraux, les traitements en cours notamment topiques, l'âge et la profession du patient ;
rechercher une notion de traumatisme et les conditions de survenue (accident domestique ou du travail) ;
rechercher les signes associés locaux (prurit, sécrétions, etc.), régionaux (exophtalmie, œdème orbitaire et palpébral, adénopathies, etc.) et généraux (céphalées, fièvre, manifestations ORL, etc.).

Examen clinique:

Il est bilatéral et comparatif. Trois niveaux d’examen physique sont à considérer selon l’équipement à disposition : examen externe en lumière ambiante et avec une source lumineuse additionnelle, examen à l’aide d’un système grossissant couramment disponible pour faciliter l’analyse (optique type loupe ou numérique type tablette ou smartphone) et examen ophtalmologique à la lampe à fente.

1. Acuité visuelle

Elle est mesurée de loin et de près, avec correction optique éventuelle.

2. Conjonctive bulbaire et paroi du globe

L’aspect, l’étendue et la topographie de la rougeur oculaire sont analysés :

en nappe d'aspect hémorragique : hémorragie sous-conjonctivale. Fréquente, banale, habituellement unilatérale, indolore ou n’induisant qu’une sensation de tension locale lorsqu’elle est conséquente (patient sous anticoagulants par exemple), elle se présente sous la forme d’une tache hématique de couleur variant selon l’épaisseur du dépôt, elle régresse en quelques semaines sans traitement mais doit faire rechercher une anomalie vasculaire locale ou une hypertension artérielle méconnue. Dans un contexte traumatique une plaie de la conjonctive et du globe oculaire doivent être systématiquement recherchées. Au moindre doute, un scanner orbitaire sera demandé à la recherche d'un CEIO passé inaperçu. L'IRM est contre-indiquée tant que l’hypothèse d’un corps étranger métallique n’est pas formellement écartée.
diffuse et superficielle : conjonctivite ;
en secteur : épisclérite et sclérite ;
autour du limbe scléro-cornéen : vasodilatation concentrique des vaisseaux conjonctivaux limbiques, péri- cornéens sur 360° = cercle périkératique : kératite aiguë ; vasodilatation plus profonde = injection ciliaire : uvéite antérieure ; vasodilatation superficielle pressionnelle = en tête de méduse : fistule artério-veineuse.

3. Cornée

Il faut :

apprécier sa transparence : perte de transparence avec aspect grisâtre (œdème) ou blanchâtre (abcès, infiltrat inflammatoire stérile) ;
analyser sa sensibilité en la touchant délicatement avec un élément stérile souple et mousse ;
repérer la présence d’un corps étranger à sa surface

4. Examen de la conjonctive palpébrale

Il recherche :

des follicules (conjonctivite infectieuse virale ou bactérienne), des papilles (conjonctivite allergique de type printanière) ou une fibrose conjonctivale séquellaire ;
un corps étranger sous la paupière supérieure en retournant la paupière de manière systématique pour s’exposer la conjonctive tarsale.

5. Examen de la surface oculaire après instillation d'un collyre à la fluorescéine (colorant orange) dans le cul-de-sac conjonctival

Il recherche des altérations de l’épithélium cornéen (abrasion ou ulcération) lors de l’éclairage avec une lumière bleue. L’addition d’un filtre jaune facilite encore leur mise en évidence. L'épithélium cornéen normal ne retient pas la fluorescéine qui en revanche se fixe sur le stroma dans les zones où l'épithélium est lésé ou défectueux ; les altérations apparaissent vertes en lumière bleue, leur aspect, leur nombre et localisation orientent le diagnostic :

une ulcération cornéenne unique et régulière évoque un traumatisme ;
une ulcération localisée avec une zone blanche adjacente évoque une kératite infectieuse bactérienne ou fongique avec un abcès de cornée, mais peut parfois aussi correspondre à une infiltration inflammatoire stérile.
un ulcère dendritique évoque une kératite herpétique ;
de petites altérations épithéliales disséminées (kératite ponctuée superficielle ou KPS) évoquent en premier lieu un syndrome sec oculaire ou dans un contexte aigu les lésions cornéennes initiales d’une kératoconjonctivite à adénovirus.
des lésions linéaires font rechercher un petit corps étranger passé inaperçu sous la paupière supérieure qui devra être retiré. Dans ces situations, chez un patient algique, photophobe et larmoyant, l’addition ponctuelle d’une goutte de collyre anesthésique pour le temps de l’examen facilitera grandement l’observation clinique.

6. Examen de la chambre antérieure

Il a pour objectif :

d'en apprécier la profondeur. Une chambre antérieure étroite ou plate plaide pour une crise aigue par fermeture de l'angle ou une hypotonie par plaie perforante, et une chambre antérieure trop profonde pour un recul du bloc cilio- cristallinien avec déchirure de l’angle ;
de rechercher à la lampe à fente les signes inflammatoires de l’uvéite antérieure (précipités rétrocornéens, effet Tyndall, hypopion, membrane cyclitique ou bouchon de fibrine).

7. Examen de l’iris et de la pupille

Il recherche :

la présence de synéchies iridocristalliniennes, qui marque l’uvéite ou l’antécédent d’uvéite ;
une atrophie irienne sectorielle en faveur d’une origine herpétique ou traumatique ;

un myosis relatif, souvent présent dans l’uvéite antérieure aiguë et même parfois de kératite sévère ;
une semi-mydriase aréflectique, fréquente au cours d'une crise aigue par fermeture de l'angle.

8. Mesure de la pression intra-oculaire

Elle est effectuée au tonomètre à air ou à aplanation, ou simplement estimée par un palper bidigital transpalpébral en l’absence d’instrument de mesure.

Une hypertonie évoque une crise aigue par fermeture de l'angle par fermeture de l'angle, un glaucome néovasculaire ou une uvéite hypertensive.

Une hypotonie fait craindre une plaie oculaire transfixiante et il faut dans ce cas rechercher un signe de Seidel, c’est à dire une fuite d'humeur aqueuse qui va laver le film de fluorescéine.

9. Examen du fond d'œil

Après dilatation pupillaire par le tropicamide, il sera pratiqué devant toute pathologie pouvant s'accompagner d'une atteinte vitréenne ou rétinienne : ainsi la recherche d'une uvéite postérieure doit être systématique dès lors qu’il existe un tableau d’uvéite antérieure.

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-083-01-A
Item parent	Infections et inflammations oculaires
Rang	A
Intitulé	Connaître les éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique
Description	mode d'apparition / caractéristiques / rechercher baisse d'acuité visuelle / ATCD et notion de traumatisme; acuité visuelle / examen de la conjonctive, cornée, iris; chambre antérieure, conjonctive palpébrale;
Rubrique	Diagnostic positif
Contributeurs
Ordre	1

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-083-01-A
Item parent	Infections et inflammations oculaires
Rang	A
Intitulé	Connaître les éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique
Description	mode d'apparition / caractéristiques / rechercher baisse d'acuité visuelle / ATCD et notion de traumatisme; acuité visuelle / examen de la conjonctive, cornée, iris; chambre antérieure, conjonctive palpébrale;
Rubrique	Diagnostic positif
Contributeurs
Ordre	1