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Identifier et prévenir une erreur sur le circuit du médicament OIC-325-17-A

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Identifier et prévenir une erreur sur le circuit du médicament OIC-325-17-A

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Identifier et prévenir une erreur sur le circuit du médicament OIC-325-17-A


Les erreurs peuvent survenir à différentes étapes du circuit du médicament et peuvent notamment entraîner l’administration au patient :

  • d’un médicament erroné,
  • d’une dose incorrecte,
  • par une mauvaise voie,
  • ou selon un mauvais schéma thérapeutique.

Prescription

Les risques identifiés susceptibles d’entraîner des erreurs sont :

  • Prescription orale, par exemple par téléphone (normalement non autorisée sauf en cas de force majeure), défaut de communication entre professionnels
  • Non-identification ou mauvaise identification du patient, du prescripteur
  • Mauvaise lisibilité de la prescription, usage d’abréviations, prescription informatique erronée (exemple : quand c’est du texte libre)
  • Libellé imprécis ou erroné : nom, forme, dosage, posologie, durée, rythme ou voie d’administration
  • Mauvais choix de médicament
  • Contre-indication non-respectée, existence d’interactions, terrain et pathologie associées non prises en compte (grossesse, allergies, antécédents…)
  • Surveillance non précisée.

Préparation

Les risques identifiés susceptibles d’entraîner des erreurs sont :

  • Faute d’asepsie, risques de contaminations croisées, non-respect des conditions de préparation (humidité, lumière…)
  • Erreur sur la feuille de fabrication, erreur d’interprétation de la procédure de préparation
  • Erreurs sur la matière première (absence d’identification qualitative et quantitative), incompatibilité physico-chimique non détectée, erreurs sur la nature ou le choix des excipients
  • Erreurs de pesée et absence de traçabilité, erreurs de calculs, erreur sur le dosage d’un ou des produits, erreur de dilution ou sur le volume, erreur d’utilisation ou de qualification des équipements et des installations de préparation ou de contrôle
  • Erreur de conditionnement, erreur d’étiquetage.

Transport

Les risques identifiés liés au transport des médicaments sont :

  • Altération du conditionnement, conditionnement inapproprié pour l’hygiène
  • Non-respect des conditions de conservation : lumière, température (respect de la chaîne du froid), pression, humidité
  • Sécurité des médicaments : chariots ou containers non identifiés et non scellés.

Détention et stockage

Dans les établissements de santé, les médicaments sont détenus dans un endroit non accessible au public. Dans les pharmacies de ville, seule une liste restreinte est en accès direct, les "médicaments de médication officinale" :

  • Leur conditionnement est pensé pour correspondre à la posologie et à la durée prévue du traitement.
  • Cela ne concerne pas les médicaments avec contre-indications majeures, risque d'interactions, ou qui visent une population pédiatrique.

Pour éviter les erreurs lors du stockage ou de la répartition dans les chariots de dispensation (dans les établissements), plusieurs mesures sont proposées :

  • Matériel : armoires sécurisées, favoriser le conditionnement unitaire, harmoniser les étiquetages.
  • Environnement : éclairage suffisant, garantir les bonnes conditions de conservation.
  • Personnel : nommer un référent pour la gestion du stock dans l’unité de soins, prendre en compte les risques de confusion liés à la ressemblance des noms et des emballages.
  • Privilégier le système plein/vide : l’utilisateur prélève les fournitures dans le premier emplacement. Lorsque ce premier emplacement est vidé, l’utilisateur signale cette vacuité. Ce signalement déclenche une commande permettant de recompléter cet emplacement. En parallèle, l’utilisateur prélève les fournitures dans le second emplacement.

Dispensation

Les risques peuvent survenir lors de :

  • L’analyse de l’ordonnance (lecture difficile ou trop rapide), la communication d’information
  • La préparation galénique
  • La délivrance des médicaments aux unités de soins ou directement aux patients (modalités de stockage, distractions, interruptions dans le travail).

Les principales erreurs inhérentes à cette étape sont : erreurs de dose, erreurs d’omission, erreurs de médicament (similitude de nom, présentation…), et erreurs de forme galénique.

Information du patient

L’information au patient, acteur des soins, est une étape essentielle permettant d’éviter des erreurs d’administration.

Un défaut de communication soignant-patient peut-être à l’origine de multiples risques de confusion lors de l’auto-administration du médicament par le patient : posologie (unités, gouttes...), fréquence, erreur dans la technique d’administration, conduite à tenir en cas d’effets indésirables...

Les actions d’information doivent être adaptées à la situation propre à chaque patient (pathologie, niveau de compréhension, culture, habitudes de vie…). Elles sont conduites dans un climat de confiance et formulées de façon compréhensible, claire et précise. Les intervenants s’assurent de leur compréhension par le patient (faire reformuler, laisser un temps pour les questions) et son entourage proche s’il est présent.

Administration

Les risques identifiés liés à l’administration des médicaments sont :

  • Erreurs de posologie, voie d’administration, forme, horaire, durée, erreur dans la technique d’administration
  • Oubli d’administration
  • Administration de médicament périmé ou dégradé, non autorisé ou non prescrit, erreurs de sélection du produit (plateaux d’anesthésie, médicaments préparés à l’avance, armoire à pharmacie)
  • Absence d’enregistrement de l’administration, absence de transmission au prescripteur et au pharmacien d’un médicament NON PRIS par le patient
  • Erreurs de lecture ou d’interprétation de l’étiquetage (fréquent)
  • Mauvaise identification et programmation des dispositifs d’administration
  • Erreurs de patient (ex chambres doubles dans les établissements)
  • Erreurs de préparation des semainiers.

Pour sécuriser l’administration : supprimer les retranscriptions, conserver le conditionnement identifiant jusqu’au dernier moment, demander l’identité des patients, informer le patient…

Enfin, en cas de doute quelconque sur le médicament, ne pas administrer.

Surveillance du patient

Afin de réduire les risques d’erreurs médicamenteuses, il convient notamment de :

  • Connaitre les éléments de surveillance par traitement et voie d’abord
  • Contrôler les paramètres cliniques et biologiques, réaliser un suivi thérapeutique pharmacologique quand cela est nécessaire
  • Tracer la surveillance, l’apparition d’effets indésirables



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Les erreurs peuvent survenir à différentes étapes du circuit du médicament et peuvent notamment entraîner l’administration au patient :

  • d’un médicament erroné,
  • d’une dose incorrecte,
  • par une mauvaise voie,
  • ou selon un mauvais schéma thérapeutique.

Prescription

Les risques identifiés susceptibles d’entraîner des erreurs sont :

  • Prescription orale, par exemple par téléphone (normalement non autorisée sauf en cas de force majeure), défaut de communication entre professionnels
  • Non-identification ou mauvaise identification du patient, du prescripteur
  • Mauvaise lisibilité de la prescription, usage d’abréviations, prescription informatique erronée (exemple : quand c’est du texte libre)
  • Libellé imprécis ou erroné : nom, forme, dosage, posologie, durée, rythme ou voie d’administration
  • Mauvais choix de médicament
  • Contre-indication non-respectée, existence d’interactions, terrain et pathologie associées non prises en compte (grossesse, allergies, antécédents…)
  • Surveillance non précisée.

Préparation

Les risques identifiés susceptibles d’entraîner des erreurs sont :

  • Faute d’asepsie, risques de contaminations croisées, non-respect des conditions de préparation (humidité, lumière…)
  • Erreur sur la feuille de fabrication, erreur d’interprétation de la procédure de préparation
  • Erreurs sur la matière première (absence d’identification qualitative et quantitative), incompatibilité physico-chimique non détectée, erreurs sur la nature ou le choix des excipients
  • Erreurs de pesée et absence de traçabilité, erreurs de calculs, erreur sur le dosage d’un ou des produits, erreur de dilution ou sur le volume, erreur d’utilisation ou de qualification des équipements et des installations de préparation ou de contrôle
  • Erreur de conditionnement, erreur d’étiquetage.

Transport

Les risques identifiés liés au transport des médicaments sont :

  • Altération du conditionnement, conditionnement inapproprié pour l’hygiène
  • Non-respect des conditions de conservation : lumière, température (respect de la chaîne du froid), pression, humidité
  • Sécurité des médicaments : chariots ou containers non identifiés et non scellés.

Détention et stockage

Dans les établissements de santé, les médicaments sont détenus dans un endroit non accessible au public. Dans les pharmacies de ville, seule une liste restreinte est en accès direct, les "médicaments de médication officinale" :

  • Leur conditionnement est pensé pour correspondre à la posologie et à la durée prévue du traitement.
  • Cela ne concerne pas les médicaments avec contre-indications majeures, risque d'interactions, ou qui visent une population pédiatrique.

Pour éviter les erreurs lors du stockage ou de la répartition dans les chariots de dispensation (dans les établissements), plusieurs mesures sont proposées :

  • Matériel : armoires sécurisées, favoriser le conditionnement unitaire, harmoniser les étiquetages.
  • Environnement : éclairage suffisant, garantir les bonnes conditions de conservation.
  • Personnel : nommer un référent pour la gestion du stock dans l’unité de soins, prendre en compte les risques de confusion liés à la ressemblance des noms et des emballages.
  • Privilégier le système plein/vide : l’utilisateur prélève les fournitures dans le premier emplacement. Lorsque ce premier emplacement est vidé, l’utilisateur signale cette vacuité. Ce signalement déclenche une commande permettant de recompléter cet emplacement. En parallèle, l’utilisateur prélève les fournitures dans le second emplacement.

Dispensation

Les risques peuvent survenir lors de :

  • L’analyse de l’ordonnance (lecture difficile ou trop rapide), la communication d’information
  • La préparation galénique
  • La délivrance des médicaments aux unités de soins ou directement aux patients (modalités de stockage, distractions, interruptions dans le travail).

Les principales erreurs inhérentes à cette étape sont : erreurs de dose, erreurs d’omission, erreurs de médicament (similitude de nom, présentation…), et erreurs de forme galénique.

Information du patient

L’information au patient, acteur des soins, est une étape essentielle permettant d’éviter des erreurs d’administration.

Un défaut de communication soignant-patient peut-être à l’origine de multiples risques de confusion lors de l’auto-administration du médicament par le patient : posologie (unités, gouttes...), fréquence, erreur dans la technique d’administration, conduite à tenir en cas d’effets indésirables...

Les actions d’information doivent être adaptées à la situation propre à chaque patient (pathologie, niveau de compréhension, culture, habitudes de vie…). Elles sont conduites dans un climat de confiance et formulées de façon compréhensible, claire et précise. Les intervenants s’assurent de leur compréhension par le patient (faire reformuler, laisser un temps pour les questions) et son entourage proche s’il est présent.

Administration

Les risques identifiés liés à l’administration des médicaments sont :

  • Erreurs de posologie, voie d’administration, forme, horaire, durée, erreur dans la technique d’administration
  • Oubli d’administration
  • Administration de médicament périmé ou dégradé, non autorisé ou non prescrit, erreurs de sélection du produit (plateaux d’anesthésie, médicaments préparés à l’avance, armoire à pharmacie)
  • Absence d’enregistrement de l’administration, absence de transmission au prescripteur et au pharmacien d’un médicament NON PRIS par le patient
  • Erreurs de lecture ou d’interprétation de l’étiquetage (fréquent)
  • Mauvaise identification et programmation des dispositifs d’administration
  • Erreurs de patient (ex chambres doubles dans les établissements)
  • Erreurs de préparation des semainiers.

Pour sécuriser l’administration : supprimer les retranscriptions, conserver le conditionnement identifiant jusqu’au dernier moment, demander l’identité des patients, informer le patient…

Enfin, en cas de doute quelconque sur le médicament, ne pas administrer.

Surveillance du patient

Afin de réduire les risques d’erreurs médicamenteuses, il convient notamment de :

  • Connaitre les éléments de surveillance par traitement et voie d’abord
  • Contrôler les paramètres cliniques et biologiques, réaliser un suivi thérapeutique pharmacologique quand cela est nécessaire
  • Tracer la surveillance, l’apparition d’effets indésirables


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