Diurétiques : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec OIC-330-02-A
De LiSA
Diurétiques : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec OIC-330-02-A
Diurétiques
Trois classes médicamenteuses
- Diurétiques de l’anse (exemple : furosémide)
- Diurétiques thiazidiques (exemple : hydrochlorothiazide)
- Diurétiques épargneurs de potassium (exemple : amiloride, spironolactone)
Mécanismes d'action
Diurétiques de l’anse
- Effet natriurétique par inhibition du co-transporteur NKCC2 [Na-K-Cl cotransporter] au niveau de la branche ascendante large de Henlé
- Effets associés : perte rénale de calcium et de magnésium, perte rénale de potassium et alcalose métabolique
Diurétiques thiazidiques
- Effet natriurétique par inhibition du transporteur NCC au niveau du tube contourné distal
- Effets associés : altération des capacités de dilution, perte rénale de potassium, réduction de l’excrétion urinaire de calcium
Diurétiques épargneurs de potassium
Deux mécanismes d'action selon molécule :
- Inhibition du canal sodium épithélial (eNaC) (amiloride)
- Antagoniste des récepteurs de l’aldostérone (spironolactone)
- Effet associés : épargneur de potassium, acidose métabolique
Indications
Diurétiques de l’anse
- Œdèmes d’origine cardiaque, rénale (notamment syndrome néphrotique) ou hépatique (le plus souvent alors en association avec un diurétique épargneur de potassium)
- Insuffisance cardiaque
- Hypertension artérielle chez les patients insuffisants rénaux chroniques en cas de contre-indication aux diurétiques thiazidiques (notamment lorsque la clairance de la créatinine est < 30 ml/min).
Diurétiques thiazidiques
- Hypertension artérielle
- Œdèmes d’origine cardiaque, rénale ou hépatique (le plus souvent alors en association avec un diurétique épargneur de potassium)
Diurétiques épargneurs de potassium
- Inhibiteur eNaC (amiloride) : En association avec les diurétiques thiazidiques ou de l’anse, pour prévenir la déplétion potassique ; ascite et œdèmes des cirrhotiques
Antagoniste des récepteurs de l’aldostérone
- Hyperaldostéronisme secondaire à un traitement diurétique ou à un état œdémateux
- Hypertension artérielle essentielle et hypertension artérielle résistante (après utilisation d’une trithérapie antihypertensive validée à bonne dose et mesures hygiéno-diététiques)
- Insuffisance cardiaque stade III ou IV, en association avec un diurétique de l’anse, un inhibiteur de l’enzyme de conversion
- Thérapeutique adjuvante de la myasthénie pour réduire les besoins en potassium
Effets indésirables
Diurétiques de l’anse et thiazidiques
- Hypokaliémie, alcalose métabolique, hyponatrémie, hyperuricémie, déplétion volémique
- Intolérance au glucose, augmentation des triglycérides
- Réaction immuno-allergique
- Acouphènes, surdité (diurétiques de l’anse)
- Hypercalcémie (diurétiques thiazidiques), hypomagnésémie (diurétiques de l’anse)
Diurétiques épargneurs de potassium
- Hyperkaliémie, acidose métabolique
- Gynécomastie, impuissance, irrégularité menstruelle, troubles de la libido (antagonistes des récepteurs de l’aldostérone non spécifiques)
- Réaction immuno-allergique
Interactions médicamenteuses
Avec les diurétiques de l’anse et thiazidiques
- Médicaments allongeant l’intervalle QT (risque de torsade de pointe)
- Lithium : risque d’augmentation de la lithémie
- Anti-inflammatoire non stéroïdiens, bloqueurs du système rénine angiotensine : risque d’insuffisance rénale aiguë
Avec les diurétiques épargneurs de potassium
- Médicaments hyperkaliémants (ciclosporine, tacrolimus, bloqueurs du système rénine angiotensine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, trimethoprime), en particulier chez le patient diabétique et/ou insuffisant cardiaque chez qui le risque d’hyperkaliémie est plus élevé
- Lithium : risque d’augmentation de la lithémie
- Anti-inflammatoire non stéroïdiens, bloqueurs du système rénine angiotensine : risque d’insuffisance rénale aiguë
Contre-indications
Diurétiques de l’anse
- Hypersensibilité
- Obstruction sur les voies urinaires, hypokaliémie, hypovolémie
- Hépatite aiguë, insuffisance hépatocellulaire sévère (furosémide)
- Grossesse allaitement
Diurétiques épargneurs de potassium
- Hypersensibilité, hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère ou aiguë, grossesse, allaitement
Modalités de surveillance
- Clinique, poids, état d’hydratation, pression artérielle, hypotension orthostatique, pli cutané
- Biologique : kaliémie, natrémie, créatininémie, calcémie chez certains patients sous thiazidiques, acide urique
- ECG si hypo ou hyperkaliémie
Causes d'échec
- Œdèmes réfractaires : hypoalbuminémie sévère, insuffisance cardiaque
- Hypertension : nécessité d’une multi-thérapie anti-hypertensive