Anticoagulants oraux (anti-vitamine K (AVK) et anticoagulants oraux directs (AOD)) : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales ... OIC-330-08-A

Anticoagulants oraux (anti-vitamine K (AVK) et anticoagulants oraux directs (AOD)) : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec OIC-330-08-A

Mécanismes d'action

Molécules	Action	Délai d’action	Mécanisme d’action
Apixaban, rivaroxaban	Direct	1-2 heures	Inhibition du facteur Xa
Dabigatran	Direct	1-2 heures	Inhibition de la thrombine
Acénocoumarol, fluidione, warfarine	Indirecte	2-3 jours	Inhibition de la carboxylation des facteurs vitamine K dépendants (prothrombine II, proconvertine VII, facteur hémophilique B IX, facteur Stuart X)

Indications

Molécules	Indications AMM	Non-indication/contre-indication
Apixaban, rivaroxaban	Prévention de la maladie thromboembolique veineuse dans la chirurgie programmée de la hanche ou du genou Embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde proximale Fibrillation atriale non valvulaire	Fibrillation atriale sur rétrécissement mitral Valve mécanique Thrombose veineuse intra-abdominale Thrombose veineuse des membres supérieurs Thrombose artérielle SAPL Insuffisance rénale (DFG <30 mL/min), insuffisance hépatocellulaire, hémorragie avérée ou haut risque hémorragique
Dabigatran	Prévention de la maladie thromboembolique veineuse dans la chirurgie programmée de la hanche ou du genou Fibrillation atriale non valvulaire	Embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde proximale Fibrillation atriale sur rétrécissement mitral Valve mécanique Thrombose veineuse distale Thrombose veineuse intra-abdominale Thrombose veineuse des membres supérieurs Thrombose artérielle SAPL Insuffisance rénale (DFG <30 mL/min), insuffisance hépatocellulaire, hémorragie avérée ou haut risque hémorragique
Coumariniques Acénocoumarol, warfarine Indane-diones Fluindione En pratique, seule la warfarine est utilisée en première intention (risque immunoallergique de la fluindione, demi-vie courte de l’acénocoumarol)	Cardiopathies emboligènes, y compris la FA, les complications thrombo-emboliques de l’IDM et les valves mécaniques Embolie pulmonaire et /ou thrombose veineuse profonde proximale, en relais des héparines Par usage (hors AMM) toute thrombose artérielle ou veineuse en relais des héparines en cas de contre-indications des AOD	Contre-indication en cas d’insuffisance hépatique sévère

Effets indésirables

Pour toutes les molécules

Hémorragie, tout site possible

Propres aux coumariniques

Intolérances gastro-intestinales (gastralgie, vomissements, diarrhée)

Propres aux indane-diones

Réaction immunologique (néphrite tubulo-interstitielle, éruption, fièvre, hépatite, aplasie)

Propres aux AOD

Hépatite
Thrombopénie
Hypersensibilité dont éruption cutanée

Propre au rivaroxaban

Agranulocytose

Propre à l’apixaban

Alopécie

Propre au dabigatran

Troubles digestifs

Interactions médicamenteuses

Molécules	Interactions pharmacodynamiques	Interactions pharmacocinétiques	Commentaires
Apixaban	Majeures Héparines Fibrinolytiques Autres AOD, AVK Non majeures Antiagrégants AINS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Corticoïdes (ulcères, fragilité vasculaire)	Inhibiteurs du CYP450 et des P-glycoprotéines Azolés, inhibiteurs des protéases, érythromycine, clarithromycine, amiodarone, quinidine, naproxène Inducteurs du CYP450 et des P-glycoprotéines Rifampicine, anticomitiaux (phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine), millepertuis
Rivaroxaban	Majeures Héparines Fibrinolytiques Autres AOD, AVK Non majeures Antiagrégants AINS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Corticoïdes (ulcères, fragilité vasculaire)	Inhibiteurs du CYP450 et des P-glycoprotéines Azolés, inhibiteurs des protéases, érythromycine, clarithromycine, amiodarone, quinidine, naproxène Inducteurs du CYP450 et des P-glycoprotéines Rifampicine, anticomitiaux (phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine), millepertuis
Dabigatran	Majeures Héparines Fibrinolytiques Autres AOD, AVK Non majeures Antiagrégants AINS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Corticoïdes (ulcères, fragilité vasculaire)	Inhibiteurs des P-glycoprotéines Amiodarone, vérapamil, quidinie, tacrolimus, erythromycine, clarythromycine, naproxène, Inducteurs des P-glycoprotéines Rifampicine, anticomitiaux (phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine), millepertuis
AVK	Majeures Héparines Fibrinolytiques AOD Non majeures Antiagrégants AINS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Corticoïdes (ulcères, fragilité vasculaire)	Augmentation de l’INR · Médicaments se liant à l’albumine (antibiotiques, morphine, AINS, statines, fibrates, azolés, paracétamol 4g/j…), corticoïdes · Inhibition des cytochromes : allopurinol, cimétidine, amiodoraone, riséofulvine, levothyroxine Diminution de l’INR : Inducteurs des cytochromes · Millepertuis · Azathioprine · Anticonvulsivants · inhibiteur de protéase · Rifampicine	En pratique, faire réaliser une INR 2-3 jours après toute modification de l’ordonnance

Modalités de surveillance

Surveillance clinique

Observance (notamment pour les OAD)
Tolérance : signe de saignement
Efficacité : signe de thrombose en fonction de l’indication

Surveillance biologique

AOD

Fonction rénale (créatinine)
Fonction hépatique (ASAT, ALAT, gammaGT)

AVK

INR (au minimum une fois par mois)
Fonction rénale (créatinine et calcul du DFG) en cas de co-prescription ou prescription de fluindione
Fonction hépatique (ASAT, ALAT, gammaGT)
La tolérance biologique est réalisée sur l’hémogramme (recherche d’anémie).

Principales causes d'échec

Par ordre de fréquence décroissante, facteur influençant la récidive ou la survenue de thrombose :

Limite du bénéfice des anticoagulants (réduction incomplète du risque de thrombose, notamment dans la FA et la prévention en milieu orthopédique)
Observance (notamment pour les AOD), souvent surestimée (dosage des AOD possibles)
Interaction médicamenteuse (exemple inducteur enzymatique)
Autres mécanismes (exemple dissection dans les AVC)
Thrombophilie majeure (syndrome des anticorps antiphospholipides, thrombose paranéoplasique)
Erreur diagnostique

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-330-08-A
Item parent	Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant, hors anti-infectieux (voir item 177). Connaître le bon usage des principales classes thérapeutiques
Rang	A
Intitulé	Anticoagulants oraux (anti-vitamine K (AVK) et anticoagulants oraux directs (AOD)) : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec
Description	Connaître les mécanismes d'action
Rubrique	Prise en charge
Contributeurs	Sabine Mainbourg, Laurent Bertoletti, Jean-Christophe Lega
Ordre	8

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-330-08-A
Item parent	Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant, hors anti-infectieux (voir item 177). Connaître le bon usage des principales classes thérapeutiques
Rang	A
Intitulé	Anticoagulants oraux (anti-vitamine K (AVK) et anticoagulants oraux directs (AOD)) : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec
Description	Connaître les mécanismes d'action
Rubrique	Prise en charge
Contributeurs	Sabine Mainbourg, Laurent Bertoletti, Jean-Christophe Lega
Ordre	8