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Héparines : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec OIC-330-07-A

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Héparines : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec OIC-330-07-A

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Héparines : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec OIC-330-07-A

Objectif de connaissance
Identifiant OIC-330-07-A
Item parent Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant, hors anti-infectieux (voir item 177). Connaître le bon usage des principales classes thérapeutiques
Rang A
Intitulé Héparines : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec
Description Connaître les mécanismes d'action
Rubrique Prise en charge
Contributeurs Sabine Mainbourg, Laurent Bertoletti, Jean-Christophe Lega
Ordre 7


Mécanismes d'action

Classe Molécules Action Elimination Administration
Héparine non fractionnée Héparine sodique

Héparine calcique

Renforcement action de l’ATIII : inhibition IIa = Xa Système réticuloendothélial IV

SC

Héparine de bas poids moléculaire Daltéparine

Enoxaparine

Tinzaparine

Nadroparine

Daparanoïde

Renforcement action de l’ATIII : inhibition Xa > IIa Rénale SC
Pentasaccharide de synthèse Fondaparinux Plus petite séquence de l’héparine capable de se lier à l’ATIII, inhibiteur direct du Xa Rénale SC

Indications


Molécules Indications AMM Commentaire
Héparine sodique ·       TVP

·       EP

·       Syndrome coronarien aigu

·       Embolie artérielle extracérébrale

·       Prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène, de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie vasculaire artérielle,

·       Prévention de la coagulation du circuit de dialyse

En pratique, utilisation dans les situations à risque hémorragique, ou EP avec thrombolyse
Héparine calcique ·       TVP

·       EP

·       Syndrome coronarien aiguë

·       Embolie artérielle extracérébrale

·       Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie et pour une affection médicale aiguë

En pratique, utiliser uniquement en cas d’insuffisance rénale (DFG<30 mL/min)
Enoxaparine ·       TVP

·       EP

·       Syndrome coronarien aiguë

·       Maladie thromboembolique veineuse associée au cancer

·       Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie et pour une affection médicale aiguë


HBPM de référence dans les essais

En pratique, parfois utilisé hors AMM à la place des héparines non fractionnées dans les thromboses artérielles extracérébrales, les thrombophlébites cérébrales, les thromboses veineuses intracérébrales

En cas d'insuffisance rénale sévère (15 ≤ DFG < 30 mL/min) réduction de posologie à 100 UI/kg/jour en une injection pour le traitement curatif Contre-indication en cas insuffisance rénale avec DFG <15 mL/min pour le traitement curatif.

Indication possible en prophylaxie si DFG entre 15-30 mL/min

Daltéparine ·       Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie et pour une affection médicale aiguë

·       Prévention de la coagulation du circuit de dialyse

·       Maladie thromboembolique veineuse associée au cancer

HBPM de référence dans les essais pour la maladie thromboembolique veineuse associée au cancer

Posologie spécifique dans le cancer

Contre-indication en cas insuffisance rénale sévère (DFG <30 mL/min)

Nadroparine ·       TVP

·       EP

·       Syndrome coronarien aiguë

·       Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie

Contre-indication en cas insuffisance rénale sévère (DFG <30 mL/min)
Tinzaparine ·       TVP

·       EP

·       Maladie thromboembolique veineuse associée au cancer

Prescription possible jusqu’à un DFG 20 mL/min
Dapanaroïde ·       Traitement  anticoagulant en cas thrombopénie induite par l’héparine Adaptation impérative d’un test d’hémostase spécifique
Fondaparinux ·       TVP

·       EP

·       Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie et pour une affection médicale aiguë

·       Thrombose veineuse superficielle des membres inférieurs

Posologie spécifique chez les obèses et les faibles poids

Contre-indication en cas insuffisance rénale sévère (DFG <30 mL/min)

Peu utilisé en prophylaxie (augmentation du risque hémorragique par rapport aux HBPM)

Interactions médicamenteuses

Les interactions sont d’ordre pharmacodynamique avec les autres médicaments ayant une action sur la coagulation

  • Fibrinolytiques
  • Antivitamines K
  • Anticoagulants oraux directs
  • Aspirine, clopidogrel et autres anti-agrégants
  • Inhibiteur de la recapture de la sérotonine
  • AINS (piroxicam notamment)
  • Corticoïdes à forte dose

Effets indésirables

Pour toutes les héparines ou assimilées

  • Saignements, tout site possible

Pour toutes les héparines

  • Ostéoporose
  • Thrombocytose
  • Hépatite
  • Hyperkaliémie
  • Hyperéosinophile

Pour le fondaparinux

  • Hépatite
  • Troubles gastro-intestinaux
  • Œdèmes périphériques

Thrombopénie induite par l’héparine de type 2

  • Réaction immunologique entre la protéine membranaire PF4 plaquettaire et l’héparine
  • Précipitation des plaquettes intravasculaires
  • Thrombose artérielle et veineuse (maladie des thrombus blancs), parfois précédée par une réaction au point d’injection ou réaction systémique
  • Typiquement entre J4-J14, mais forme précoce possible en cas d’exposition aux héparines antérieures
  • Diminution des plaquettes >50% ou <100 G/L (souvent >20 G/L)
  • Effet indésirable rare mais grave (mortalité >10%)
  • Maladie rare : HNF (>1%) > HBPM (0,1-1%)  > daparanoïde (10% de réaction croisée en cas de TIH) > fondaparinux (très exceptionnelle)
  • Plus fréquentes en situations chirurgicales (y compris césarienne) ou en cas de cancer
  • Risque de thrombose supérieur à celui d’hémorragie : arrêt de l’héparine et introduction d’un autre anticoagulant (daparanoïde, argotraban)
  • Score de probabilité clinique de TIH : score 4T (thrombopénie >20 G/L, timing, thrombose, autres causes de thrombopénie)

Réaction au point d’injection

Allergie (douleur, érythème, purpura)

Modalités de surveillance

Surveillance clinique

  • Tolérance : signe de saignement, réaction aux points d’injection (allergie, nécrose locale, douleur…)
  • Efficacité : signe de thrombose en fonction de l’indication

Surveillance biologique

Surveillance des plaquettes

  • risque faible : absence de surveillance de plaquette
  • risque intermédiaire : une à deux fois par semaine J4-J14 puis une fois par semaine pendant un mois
  • risque fort : deux à trois fois par semaine J4-J14 puis une fois par semaine pendant un mois
Contexte Schéma Faible Intermédiaire Elevé
HNF Chirurgie Prophylactique ou curatif +
Médical/obstétrical Curatif +
CEC, EER, ECMO, CPIA +
Médical/obstétrical Prophylactique +
HBPM Chirurgie Prophylactique ou curatif +
Cancer Prophylactique ou curatif +
Médical/obstétrical Prophylactique ou curatif +

HNF : héparine non fractionnée ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; EER : épuration extrarénale ; CEC : circulation extra-corporelle ; ECMO : extracorporeal membrane oxygénation : CPIA : contre pulsion intra aortique

Surveillance biologique des autres paramètres

TCA

  • Héparine sodique : tous les jours ou à H4 après toute modification de posologie
  • Héparine calcique : à H4 si trois injections, à H8 si trois injections

Anti-Xa (H4 après injection)

  • Héparines non fractionnées : uniquement si anomalie du TCA
  • HBPM : non systématique, en cas de situations extrêmes (fonction rénale limite, poids extrême)

Fonction rénale

  • HBPM : dans les situations à risque (insuffisance rénale modérée, risque de dégradation de la fonction rénale [association à des médicaments néphrotoxiques, sepsis…])

Hémoglobine

  • En cas de situation à haut risque hémorragique

Principales causes d'échec

Par ordre de fréquence décroissante, facteur influençant la récidive ou la survenue de thrombose :

  • Limite du bénéfice des héparines (réduction incomplète du risque de thrombose, notamment dans la maladie thromboembolique veineuse associée au cancer)
  • Thrombopénie induite par l’héparine
  • Inadéquation entre la galénique/posologie et les poids extrêmes
  • Inobservance, notamment en cas d’intolérance aux injections
  • Erreur diagnostique : imagerie thoracique (HTAP post-embolique, tumeur intravasculaire, embol non cruorique…), échographie (hématome, structure nerveuse…)
Récupérée de « https://livret.uness.fr/lisa/2025/index.php?title=Héparines_:_connaître_les_mécanismes_d%27action,_indications,_effets_secondaires_interactions_médicamenteuses,_modalités_de_surveillance_et_principales_causes_d%27échec_OIC-330-07-A&oldid=98427 »


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Objectif de connaissance
Identifiant OIC-330-07-A
Item parent Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant, hors anti-infectieux (voir item 177). Connaître le bon usage des principales classes thérapeutiques
Rang A
Intitulé Héparines : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec
Description Connaître les mécanismes d'action
Rubrique Prise en charge
Contributeurs Sabine Mainbourg, Laurent Bertoletti, Jean-Christophe Lega
Ordre 7


Mécanismes d'action

Classe Molécules Action Elimination Administration
Héparine non fractionnée Héparine sodique

Héparine calcique

Renforcement action de l’ATIII : inhibition IIa = Xa Système réticuloendothélial IV

SC

Héparine de bas poids moléculaire Daltéparine

Enoxaparine

Tinzaparine

Nadroparine

Daparanoïde

Renforcement action de l’ATIII : inhibition Xa > IIa Rénale SC
Pentasaccharide de synthèse Fondaparinux Plus petite séquence de l’héparine capable de se lier à l’ATIII, inhibiteur direct du Xa Rénale SC

Indications


Molécules Indications AMM Commentaire
Héparine sodique ·       TVP

·       EP

·       Syndrome coronarien aigu

·       Embolie artérielle extracérébrale

·       Prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène, de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie vasculaire artérielle,

·       Prévention de la coagulation du circuit de dialyse

En pratique, utilisation dans les situations à risque hémorragique, ou EP avec thrombolyse
Héparine calcique ·       TVP

·       EP

·       Syndrome coronarien aiguë

·       Embolie artérielle extracérébrale

·       Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie et pour une affection médicale aiguë

En pratique, utiliser uniquement en cas d’insuffisance rénale (DFG<30 mL/min)
Enoxaparine ·       TVP

·       EP

·       Syndrome coronarien aiguë

·       Maladie thromboembolique veineuse associée au cancer

·       Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie et pour une affection médicale aiguë


HBPM de référence dans les essais

En pratique, parfois utilisé hors AMM à la place des héparines non fractionnées dans les thromboses artérielles extracérébrales, les thrombophlébites cérébrales, les thromboses veineuses intracérébrales

En cas d'insuffisance rénale sévère (15 ≤ DFG < 30 mL/min) réduction de posologie à 100 UI/kg/jour en une injection pour le traitement curatif Contre-indication en cas insuffisance rénale avec DFG <15 mL/min pour le traitement curatif.

Indication possible en prophylaxie si DFG entre 15-30 mL/min

Daltéparine ·       Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie et pour une affection médicale aiguë

·       Prévention de la coagulation du circuit de dialyse

·       Maladie thromboembolique veineuse associée au cancer

HBPM de référence dans les essais pour la maladie thromboembolique veineuse associée au cancer

Posologie spécifique dans le cancer

Contre-indication en cas insuffisance rénale sévère (DFG <30 mL/min)

Nadroparine ·       TVP

·       EP

·       Syndrome coronarien aiguë

·       Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie

Contre-indication en cas insuffisance rénale sévère (DFG <30 mL/min)
Tinzaparine ·       TVP

·       EP

·       Maladie thromboembolique veineuse associée au cancer

Prescription possible jusqu’à un DFG 20 mL/min
Dapanaroïde ·       Traitement  anticoagulant en cas thrombopénie induite par l’héparine Adaptation impérative d’un test d’hémostase spécifique
Fondaparinux ·       TVP

·       EP

·       Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie et pour une affection médicale aiguë

·       Thrombose veineuse superficielle des membres inférieurs

Posologie spécifique chez les obèses et les faibles poids

Contre-indication en cas insuffisance rénale sévère (DFG <30 mL/min)

Peu utilisé en prophylaxie (augmentation du risque hémorragique par rapport aux HBPM)

Interactions médicamenteuses

Les interactions sont d’ordre pharmacodynamique avec les autres médicaments ayant une action sur la coagulation

  • Fibrinolytiques
  • Antivitamines K
  • Anticoagulants oraux directs
  • Aspirine, clopidogrel et autres anti-agrégants
  • Inhibiteur de la recapture de la sérotonine
  • AINS (piroxicam notamment)
  • Corticoïdes à forte dose

Effets indésirables

Pour toutes les héparines ou assimilées

  • Saignements, tout site possible

Pour toutes les héparines

  • Ostéoporose
  • Thrombocytose
  • Hépatite
  • Hyperkaliémie
  • Hyperéosinophile

Pour le fondaparinux

  • Hépatite
  • Troubles gastro-intestinaux
  • Œdèmes périphériques

Thrombopénie induite par l’héparine de type 2

  • Réaction immunologique entre la protéine membranaire PF4 plaquettaire et l’héparine
  • Précipitation des plaquettes intravasculaires
  • Thrombose artérielle et veineuse (maladie des thrombus blancs), parfois précédée par une réaction au point d’injection ou réaction systémique
  • Typiquement entre J4-J14, mais forme précoce possible en cas d’exposition aux héparines antérieures
  • Diminution des plaquettes >50% ou <100 G/L (souvent >20 G/L)
  • Effet indésirable rare mais grave (mortalité >10%)
  • Maladie rare : HNF (>1%) > HBPM (0,1-1%)  > daparanoïde (10% de réaction croisée en cas de TIH) > fondaparinux (très exceptionnelle)
  • Plus fréquentes en situations chirurgicales (y compris césarienne) ou en cas de cancer
  • Risque de thrombose supérieur à celui d’hémorragie : arrêt de l’héparine et introduction d’un autre anticoagulant (daparanoïde, argotraban)
  • Score de probabilité clinique de TIH : score 4T (thrombopénie >20 G/L, timing, thrombose, autres causes de thrombopénie)

Réaction au point d’injection

Allergie (douleur, érythème, purpura)

Modalités de surveillance

Surveillance clinique

  • Tolérance : signe de saignement, réaction aux points d’injection (allergie, nécrose locale, douleur…)
  • Efficacité : signe de thrombose en fonction de l’indication

Surveillance biologique

Surveillance des plaquettes

  • risque faible : absence de surveillance de plaquette
  • risque intermédiaire : une à deux fois par semaine J4-J14 puis une fois par semaine pendant un mois
  • risque fort : deux à trois fois par semaine J4-J14 puis une fois par semaine pendant un mois
Contexte Schéma Faible Intermédiaire Elevé
HNF Chirurgie Prophylactique ou curatif +
Médical/obstétrical Curatif +
CEC, EER, ECMO, CPIA +
Médical/obstétrical Prophylactique +
HBPM Chirurgie Prophylactique ou curatif +
Cancer Prophylactique ou curatif +
Médical/obstétrical Prophylactique ou curatif +

HNF : héparine non fractionnée ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; EER : épuration extrarénale ; CEC : circulation extra-corporelle ; ECMO : extracorporeal membrane oxygénation : CPIA : contre pulsion intra aortique

Surveillance biologique des autres paramètres

TCA

  • Héparine sodique : tous les jours ou à H4 après toute modification de posologie
  • Héparine calcique : à H4 si trois injections, à H8 si trois injections

Anti-Xa (H4 après injection)

  • Héparines non fractionnées : uniquement si anomalie du TCA
  • HBPM : non systématique, en cas de situations extrêmes (fonction rénale limite, poids extrême)

Fonction rénale

  • HBPM : dans les situations à risque (insuffisance rénale modérée, risque de dégradation de la fonction rénale [association à des médicaments néphrotoxiques, sepsis…])

Hémoglobine

  • En cas de situation à haut risque hémorragique

Principales causes d'échec

Par ordre de fréquence décroissante, facteur influençant la récidive ou la survenue de thrombose :

  • Limite du bénéfice des héparines (réduction incomplète du risque de thrombose, notamment dans la maladie thromboembolique veineuse associée au cancer)
  • Thrombopénie induite par l’héparine
  • Inadéquation entre la galénique/posologie et les poids extrêmes
  • Inobservance, notamment en cas d’intolérance aux injections
  • Erreur diagnostique : imagerie thoracique (HTAP post-embolique, tumeur intravasculaire, embol non cruorique…), échographie (hématome, structure nerveuse…)
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