La médecine fondée sur les preuves (evidence-based medicine ou EBM) désigne l’utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données scientifiques actuelles dans la prise en charge personnalisée de chaque patient. Cette pratique est fondée sur le fait que le développement des connaissances scientifiques est tel qu’aucun médecin ne peut les assimiler, même dans son propre domaine. Il doit donc être capable, en cas d’incertitude, de rechercher et d’évaluer les informations scientifiques permettant de résoudre le problème clinique posé.
La médecine fondée sur les preuves a été conceptualisée et développée par des spécialistes de l’épidémiologie clinique de l’université McMaster à Hamilton (Canada) dans les années 1980.
Pour les concepteurs de la médecine fondée sur les preuves, la décè ision médicale intègre (fig. 1.3) :
• l’expérience clinique du médecin ;
• les données les plus récentes issues de l’épidémiologie clinique ;
• les préférences du patient.
La démarche de médecine fondée sur les preuves comporte quatre étapes.
Il s’agit de convertir le problème clinique rencontré dans la pratique en une question claire et précise. Pour être complète, cette question doit comporter les éléments suivants, résumés par l’acronyme « PICOT» pour patients, intervention, comparator, outcomes, time (tableau 1.1) :
• définition précise du groupe de patients considéré ;
• spécification de l’intervention considérée (diagnostique, préventive, thérapeutique, de réadaptation) ;
• spécification éventuelle de la principale alternative à l’intervention considérée ;
• définition d’un ou plusieurs critères de jugement pertinent pour évaluer l’efficacité et la sécurité de l’intervention ;
• spécification de l’horizon temporel pour évaluer le critère de jugement.
Tableau 1.1 Formulation de la question clinique dans la démarche de médecine fondée sur les preuves, en fonction du type d’étude
| PICOT | Traitement | Diagnostic | Étiologie | Pronostic |
| Patient | Population, patients, problème clinique | |||
| Intervention (élément soumis à évaluation) | Intervention | Nouveau test | Facteur d’exposition | Facteur pronostique |
| Comparator (situation de référence) | Contrôle (traitement ou intervention de référence) | Prise en charge ou test de référence | Absence d’exposition | Absence du facteur pronostique ou degré d’importance du facteur évalué (par ex. taille d’une tumeur) |
| Outcome (critère de jugement) | Issue clinique (ce que l’on veut améliorer : survie, évolution de la maladie…) | Identification de la maladie à diagnostiquer (validité du diagnostic) | Maladie | Issue clinique (survie, complication, évolution de la maladie…) |
| Time (horizon temporel) | Moment de l’évaluation | |||
| Type d’étude | Essai contrôlé randomisé | Transversale
Cohorte |
Cas-témoins
Cohorte |
Pronostique (cohorte) |
Il s’agit d’identifier les publications pertinentes pour répondre à la question posée. Tous les médecins n’ont pas le temps ou les moyens d’identifier les publications pour pratiquer une médecine fondée sur des preuves. Il existe un certain nombre de ressources élaborées conformément aux principes de la médecine fondée sur les preuves et facilement accessibles (encadré 1.3Encadré 1.3 Médecine fondée sur des preuves : les outils que peut utiliser le médecin
Le développement d’Internet a considérablement facilité l’accès des médecins (et du public) aux publications scientifiques, au travers en particulier de la base Medline via son interface PubMed mais aussi à l’aide des moteurs de recherche usuels. Tous les médecins n’ont cependant pas le temps ni l’appétence pour ce genre de recherches. Ils disposent, à condition cependant de lire l’anglais, de ressources qui mettent à disposition une information valide, compilée et analysée.
Il s’agit d’apprécier leur validité (niveau de preuve scientifique), leur impact (importance de l’effet) et leur utilité pratique (grade de recommandation). Lorsqu’une analyse exhaustive de la littérature est effectuée en respectant ces trois étapes, cela correspond à une revue systématique, qui peut être complétée par une méta-analyse. Une revue systématique consiste à identifier, évaluer et synthétiser toutes les études, publiées ou non, traitant d’un sujet donné. Son objectif est de répondre à une question précise dans le domaine de la santé.
Si les résultats quantitatifs des études peuvent être combinés, on peut calculer une mesure statistique de l’effet global de l’intervention évaluée. On parlera alors de méta-analyse – la méta-analyse proprement dite étant la combinaison statistique des résultats de plusieurs études.
Elles offrent l’accès à des revues systématiques rigoureusement sélectionnées et à un certain nombre de ressources dans le domaine de la médecine fondée sur les preuves (accès payant pour certaines) :
• BMJ Clinical evidence (www.clinicalevidence.bmj.com) ;
• CiSMef (www.chu-rouen.fr/cismef/), qui recense des ressources dans le domaine de la médecine fondée sur les preuves (médecine factuelle) en français ;
• ACP Journal club (www.acpjc.org) et Evidence-Based Medicine Journal (www.ebm.bmj.com) proposent une analyse d’articles de haut niveau de preuve scientifique, issus d’une sélection des meilleurs journaux dans le domaine de la médecine.
La principale source de revues systématiques est la banque Cochrane (www.thecochranelibrary.com). Elle présente des revues systématiques et méta-analyses réalisées par des professionnels de santé, membres de la Collaboration Cochrane, au sein de groupes thématiques. Au total, plus de 50 groupes de revue travaillent à la réalisation et l’actualisation des revues, supervisés par une équipe éditoriale qui veille à l’application des standards de qualité rigoureux. L’ensemble des résumés traduits en français est accessible sur le site français (www.cochrane.fr).
Il s’agit de « propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». Leur objectif est d’informer les professionnels de santé, les patients et usagers du système de santé sur l’état de l’art et les données acquises de la science afin d’améliorer la prise en charge et la qualité des soins. Contrairement aux revues systématiques, qui ne prennent en compte que les informations issues des publications scientifiques, les recommandations intègrent l’avis d’experts (lorsque les données scientifiques ne peuvent trancher) ainsi que l’organisation des soins, les moyens disponibles, voire la culture du pays où elles sont élaborées. En France, elles sont proposées par la Haute Autorité de santé (www.has-sante.fr) ainsi que par les sociétés savantes.
Il s’agit d’apprécier leur validité (niveau de preuve scientifique), leur impact (importance de l’effet) et leur utilité pratique (grade de recommandation). Lorsqu’une analyse exhaustive de la littérature est effectuée en respectant ces trois étapes, cela correspond à une revue systématique, qui peut être complétée par une méta-analyse. Une revue systématique consiste à identifier, évaluer et synthétiser toutes les études, publiées ou non, traitant d’un sujet donné. Son objectif est de répondre à une question précise dans le domaine de la santé.
Si les résultats quantitatifs des études peuvent être combinés, on peut calculer une mesure statistique de l’effet global de l’intervention évaluée. On parlera alors de méta-analyse – la méta-analyse proprement dite étant la combinaison statistique des résultats de plusieurs études.
On intègre dans ce but :
• les possibilités d’extrapolation des résultats issus de la revue de la littérature au patient ;
• la pertinence de l’intervention pour le contexte de la pratique du médecin ;
• la balance bénéfice/risque de l’intervention ;
• les préférences du patient.
Les préférences du patient englobent ses attentes et ses objectifs personnels en termes de santé et de qualité de vie ainsi que le poids qu’il accorde aux bénéfices attendus, aux effets indésirables potentiels, aux coûts et aux contraintes associés aux différentes options de prise en charge. La révélation des préférences du patient peut être informelle ou faire appel à des outils d’aide à la décision ou à des méthodes formalisées (échelle visuelle analogique, arbitrage temporel ou pari standard). Idéalement, la conduite à tenir est décidée au terme d’un processus de décision médicale partagée.
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La médecine fondée sur les preuves (evidence-based medicine ou EBM) désigne l’utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données scientifiques actuelles dans la prise en charge personnalisée de chaque patient. Cette pratique est fondée sur le fait que le développement des connaissances scientifiques est tel qu’aucun médecin ne peut les assimiler, même dans son propre domaine. Il doit donc être capable, en cas d’incertitude, de rechercher et d’évaluer les informations scientifiques permettant de résoudre le problème clinique posé.
La médecine fondée sur les preuves a été conceptualisée et développée par des spécialistes de l’épidémiologie clinique de l’université McMaster à Hamilton (Canada) dans les années 1980.
Pour les concepteurs de la médecine fondée sur les preuves, la décè ision médicale intègre (fig. 1.3) :
• l’expérience clinique du médecin ;
• les données les plus récentes issues de l’épidémiologie clinique ;
• les préférences du patient.
La démarche de médecine fondée sur les preuves comporte quatre étapes.
Il s’agit de convertir le problème clinique rencontré dans la pratique en une question claire et précise. Pour être complète, cette question doit comporter les éléments suivants, résumés par l’acronyme « PICOT» pour patients, intervention, comparator, outcomes, time (tableau 1.1) :
• définition précise du groupe de patients considéré ;
• spécification de l’intervention considérée (diagnostique, préventive, thérapeutique, de réadaptation) ;
• spécification éventuelle de la principale alternative à l’intervention considérée ;
• définition d’un ou plusieurs critères de jugement pertinent pour évaluer l’efficacité et la sécurité de l’intervention ;
• spécification de l’horizon temporel pour évaluer le critère de jugement.
Tableau 1.1 Formulation de la question clinique dans la démarche de médecine fondée sur les preuves, en fonction du type d’étude
| PICOT | Traitement | Diagnostic | Étiologie | Pronostic |
| Patient | Population, patients, problème clinique | |||
| Intervention (élément soumis à évaluation) | Intervention | Nouveau test | Facteur d’exposition | Facteur pronostique |
| Comparator (situation de référence) | Contrôle (traitement ou intervention de référence) | Prise en charge ou test de référence | Absence d’exposition | Absence du facteur pronostique ou degré d’importance du facteur évalué (par ex. taille d’une tumeur) |
| Outcome (critère de jugement) | Issue clinique (ce que l’on veut améliorer : survie, évolution de la maladie…) | Identification de la maladie à diagnostiquer (validité du diagnostic) | Maladie | Issue clinique (survie, complication, évolution de la maladie…) |
| Time (horizon temporel) | Moment de l’évaluation | |||
| Type d’étude | Essai contrôlé randomisé | Transversale
Cohorte |
Cas-témoins
Cohorte |
Pronostique (cohorte) |
Il s’agit d’identifier les publications pertinentes pour répondre à la question posée. Tous les médecins n’ont pas le temps ou les moyens d’identifier les publications pour pratiquer une médecine fondée sur des preuves. Il existe un certain nombre de ressources élaborées conformément aux principes de la médecine fondée sur les preuves et facilement accessibles (encadré 1.3Encadré 1.3 Médecine fondée sur des preuves : les outils que peut utiliser le médecin
Le développement d’Internet a considérablement facilité l’accès des médecins (et du public) aux publications scientifiques, au travers en particulier de la base Medline via son interface PubMed mais aussi à l’aide des moteurs de recherche usuels. Tous les médecins n’ont cependant pas le temps ni l’appétence pour ce genre de recherches. Ils disposent, à condition cependant de lire l’anglais, de ressources qui mettent à disposition une information valide, compilée et analysée.
Il s’agit d’apprécier leur validité (niveau de preuve scientifique), leur impact (importance de l’effet) et leur utilité pratique (grade de recommandation). Lorsqu’une analyse exhaustive de la littérature est effectuée en respectant ces trois étapes, cela correspond à une revue systématique, qui peut être complétée par une méta-analyse. Une revue systématique consiste à identifier, évaluer et synthétiser toutes les études, publiées ou non, traitant d’un sujet donné. Son objectif est de répondre à une question précise dans le domaine de la santé.
Si les résultats quantitatifs des études peuvent être combinés, on peut calculer une mesure statistique de l’effet global de l’intervention évaluée. On parlera alors de méta-analyse – la méta-analyse proprement dite étant la combinaison statistique des résultats de plusieurs études.
Elles offrent l’accès à des revues systématiques rigoureusement sélectionnées et à un certain nombre de ressources dans le domaine de la médecine fondée sur les preuves (accès payant pour certaines) :
• BMJ Clinical evidence (www.clinicalevidence.bmj.com) ;
• CiSMef (www.chu-rouen.fr/cismef/), qui recense des ressources dans le domaine de la médecine fondée sur les preuves (médecine factuelle) en français ;
• ACP Journal club (www.acpjc.org) et Evidence-Based Medicine Journal (www.ebm.bmj.com) proposent une analyse d’articles de haut niveau de preuve scientifique, issus d’une sélection des meilleurs journaux dans le domaine de la médecine.
La principale source de revues systématiques est la banque Cochrane (www.thecochranelibrary.com). Elle présente des revues systématiques et méta-analyses réalisées par des professionnels de santé, membres de la Collaboration Cochrane, au sein de groupes thématiques. Au total, plus de 50 groupes de revue travaillent à la réalisation et l’actualisation des revues, supervisés par une équipe éditoriale qui veille à l’application des standards de qualité rigoureux. L’ensemble des résumés traduits en français est accessible sur le site français (www.cochrane.fr).
Il s’agit de « propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». Leur objectif est d’informer les professionnels de santé, les patients et usagers du système de santé sur l’état de l’art et les données acquises de la science afin d’améliorer la prise en charge et la qualité des soins. Contrairement aux revues systématiques, qui ne prennent en compte que les informations issues des publications scientifiques, les recommandations intègrent l’avis d’experts (lorsque les données scientifiques ne peuvent trancher) ainsi que l’organisation des soins, les moyens disponibles, voire la culture du pays où elles sont élaborées. En France, elles sont proposées par la Haute Autorité de santé (www.has-sante.fr) ainsi que par les sociétés savantes.
Il s’agit d’apprécier leur validité (niveau de preuve scientifique), leur impact (importance de l’effet) et leur utilité pratique (grade de recommandation). Lorsqu’une analyse exhaustive de la littérature est effectuée en respectant ces trois étapes, cela correspond à une revue systématique, qui peut être complétée par une méta-analyse. Une revue systématique consiste à identifier, évaluer et synthétiser toutes les études, publiées ou non, traitant d’un sujet donné. Son objectif est de répondre à une question précise dans le domaine de la santé.
Si les résultats quantitatifs des études peuvent être combinés, on peut calculer une mesure statistique de l’effet global de l’intervention évaluée. On parlera alors de méta-analyse – la méta-analyse proprement dite étant la combinaison statistique des résultats de plusieurs études.
On intègre dans ce but :
• les possibilités d’extrapolation des résultats issus de la revue de la littérature au patient ;
• la pertinence de l’intervention pour le contexte de la pratique du médecin ;
• la balance bénéfice/risque de l’intervention ;
• les préférences du patient.
Les préférences du patient englobent ses attentes et ses objectifs personnels en termes de santé et de qualité de vie ainsi que le poids qu’il accorde aux bénéfices attendus, aux effets indésirables potentiels, aux coûts et aux contraintes associés aux différentes options de prise en charge. La révélation des préférences du patient peut être informelle ou faire appel à des outils d’aide à la décision ou à des méthodes formalisées (échelle visuelle analogique, arbitrage temporel ou pari standard). Idéalement, la conduite à tenir est décidée au terme d’un processus de décision médicale partagée.