En prise en charge palliative, les situations qui requièrent une démarche réflexive sur la proportionnalité des investigations et/ou des traitements concernent : (Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur les preuves (Evidence Based Medicine, EBM). La décision médicale partagée. La controverse)
Il n'existe pas de consensus scientifique et social sur la poursuite ou non de l’hydratation artificielle chez les patients en fin de vie. Dans ce contexte, la délibération est centrée sur l'intérêt du malade et interroge la pertinence ou non de chercher à prolonger artificiellement sa vie. Il est important de prendre en compte les représentations et significations de chacun dans la délibération. D'un point de vue légal, l’hydratation artificielle est considérée comme un traitement susceptible d’être arrêté en cas d’obstination déraisonnable.
Les indications de nutrition artificielle des patients en phase palliative ou terminale et/ou en fin de vie relèvent d’une délibération au cas par cas, tenant compte du contexte médical et des objectifs visés de la nutrition.
L’alimentation comprend une dimension affective importante avec des représentations et significations très variées selon les personnes. D’un point de vue légal, la nutrition artificielle est considérée comme un traitement susceptible d’être arrêté en cas d’obstination déraisonnable.
En cancérologie, il existe des recommandations : La mise en route d’une nutrition artificielle n’est pas recommandée si l’espérance de vie du patient est inférieure à 3 mois et si l’atteinte fonctionnelle permanente est sévère (indice de Karnofsky ≤ 50 % ou PS ≥ 3) (avis d’experts). Dans ce contexte, la nutrition artificielle doit être discutée de façon multidisciplinaire. Dans tous les cas, si une nutrition artificielle est mise en place, une réévaluation 15 jours après est recommandée (avis d’experts).
La symbolique du sang est étroitement associée à la transfusion, que le projet soit curatif ou palliatif.
Dans certaines hémopathies (myélodysplasies, aplasies chroniques), seule la transfusion régulière de produits sanguins labiles permet de vivre.
La transfusion en concentré érythrocytaire est considérée comme un soin de support car luttant contre les symptômes liés à l’anémie, en améliorant la fatigue, la dyspnée, etc.
À la phase palliative avancée, le bénéfice attendu de la transfusion pour le patient doit être balancé avec la difficulté d’accès aux transfusions (voie d’abord, hôpital de jour, hospitalisation en médecine polyvalente proche du domicile), et l’inefficacité du rendement transfusionnel sur la qualité de vie chez un patient déjà très altéré ou dont l’origine d’un saignement n’a pas été exploré ou résolu.
Il est de bonne pratique en phase palliative de réserver les concentrés plaquettaires à des indications symptomatiques comme l’arrêt d’un saignement possiblement résolutif altérant le confort du patient chez un patient thrombopénique.
En situation palliative, la prescription des antibiotiques relève d’une réflexion sur la proportionnalité des traitements.
La prise en charge d’un épisode infectieux aigu par une antibiothérapie curative peut relever de la prolongation artificielle de la vie. Ils peuvent être refusés de ce fait par un patient ou limités par une procédure collégiale.
Mais parfois, les antibiotiques sont prescrits uniquement dans un but symptomatique (diminution des mauvaises odeurs liées à une surinfection, douleurs en cas d’infection urinaire symptomatique …).
En phase terminale et/ou en fin de vie, le traitement antibiotique d'une infection bactérienne n'est pas systématique. Le traitement symptomatique peut constituer une alternative efficace.
Les corticoïdes sont souvent utilisés en phase palliative ou terminale et/ou en fin de vie dans un but symptomatique (coanalgésie, orexigène….). En l’absence de preuve scientifique clairement établie, la règle est de rechercher la dose minimale efficace, si utilisation au long cours.
Dans certaines pathologies, les corticoïdes peuvent entraîner une prolongation artificielle de la vie (lutte contre l’hypertension intracrânienne liée à une tumeur cérébrale…). Leurs prescriptions invitent donc à une réflexion sur la proportionnalité des traitements.
Aucun essai clinique de qualité n’a évalué les bénéfices et les risques d’instaurer ou de poursuivre un traitement anticoagulant chez des patients en phase avancée de maladie létale.
La réflexion sur le bénéfice attendu est variable selon l’indication (prévention primaire, secondaire, ou traitement curatif à la phase aigüe d’un épisode thromboembolique)
Dans tous les cas, le risque de complications hémorragiques doit être évalué.
Les contraintes et le retentissement sur la qualité de vie du patient (injections quotidiennes, douleurs, hématomes, etc.) doivent être discutés.
Ces dernières années ont été marquées par des avancées thérapeutiques anti-tumorales qui ont pour objectifs d’améliorer toujours plus la survie et/ou la qualité de vie des patients.
L’accès à ces différentes thérapeutiques pose d’autant plus la question de leur pertinence au regard de la balance bénéfice/risque, de l’obstination déraisonnable, ou de l’impact médico-économique.
La mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) sont une avancée pour une réflexion collégiale dans la décision, d’autant plus nécessaire face à l’innovation thérapeutique poussant toujours plus loin les limites grâce à l’accès à la recherche clinique et aux phases thérapeutiques précoces. Enfin, au-delà des deux premières lignes de traitement antitumoral, les preuves scientifiques étant souvent limitées, le processus décisionnel inclut les préférences, souhaits et limites exprimées par le patient.
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En prise en charge palliative, les situations qui requièrent une démarche réflexive sur la proportionnalité des investigations et/ou des traitements concernent : (Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur les preuves (Evidence Based Medicine, EBM). La décision médicale partagée. La controverse)
Il n'existe pas de consensus scientifique et social sur la poursuite ou non de l’hydratation artificielle chez les patients en fin de vie. Dans ce contexte, la délibération est centrée sur l'intérêt du malade et interroge la pertinence ou non de chercher à prolonger artificiellement sa vie. Il est important de prendre en compte les représentations et significations de chacun dans la délibération. D'un point de vue légal, l’hydratation artificielle est considérée comme un traitement susceptible d’être arrêté en cas d’obstination déraisonnable.
Les indications de nutrition artificielle des patients en phase palliative ou terminale et/ou en fin de vie relèvent d’une délibération au cas par cas, tenant compte du contexte médical et des objectifs visés de la nutrition.
L’alimentation comprend une dimension affective importante avec des représentations et significations très variées selon les personnes. D’un point de vue légal, la nutrition artificielle est considérée comme un traitement susceptible d’être arrêté en cas d’obstination déraisonnable.
En cancérologie, il existe des recommandations : La mise en route d’une nutrition artificielle n’est pas recommandée si l’espérance de vie du patient est inférieure à 3 mois et si l’atteinte fonctionnelle permanente est sévère (indice de Karnofsky ≤ 50 % ou PS ≥ 3) (avis d’experts). Dans ce contexte, la nutrition artificielle doit être discutée de façon multidisciplinaire. Dans tous les cas, si une nutrition artificielle est mise en place, une réévaluation 15 jours après est recommandée (avis d’experts).
La symbolique du sang est étroitement associée à la transfusion, que le projet soit curatif ou palliatif.
Dans certaines hémopathies (myélodysplasies, aplasies chroniques), seule la transfusion régulière de produits sanguins labiles permet de vivre.
La transfusion en concentré érythrocytaire est considérée comme un soin de support car luttant contre les symptômes liés à l’anémie, en améliorant la fatigue, la dyspnée, etc.
À la phase palliative avancée, le bénéfice attendu de la transfusion pour le patient doit être balancé avec la difficulté d’accès aux transfusions (voie d’abord, hôpital de jour, hospitalisation en médecine polyvalente proche du domicile), et l’inefficacité du rendement transfusionnel sur la qualité de vie chez un patient déjà très altéré ou dont l’origine d’un saignement n’a pas été exploré ou résolu.
Il est de bonne pratique en phase palliative de réserver les concentrés plaquettaires à des indications symptomatiques comme l’arrêt d’un saignement possiblement résolutif altérant le confort du patient chez un patient thrombopénique.
En situation palliative, la prescription des antibiotiques relève d’une réflexion sur la proportionnalité des traitements.
La prise en charge d’un épisode infectieux aigu par une antibiothérapie curative peut relever de la prolongation artificielle de la vie. Ils peuvent être refusés de ce fait par un patient ou limités par une procédure collégiale.
Mais parfois, les antibiotiques sont prescrits uniquement dans un but symptomatique (diminution des mauvaises odeurs liées à une surinfection, douleurs en cas d’infection urinaire symptomatique …).
En phase terminale et/ou en fin de vie, le traitement antibiotique d'une infection bactérienne n'est pas systématique. Le traitement symptomatique peut constituer une alternative efficace.
Les corticoïdes sont souvent utilisés en phase palliative ou terminale et/ou en fin de vie dans un but symptomatique (coanalgésie, orexigène….). En l’absence de preuve scientifique clairement établie, la règle est de rechercher la dose minimale efficace, si utilisation au long cours.
Dans certaines pathologies, les corticoïdes peuvent entraîner une prolongation artificielle de la vie (lutte contre l’hypertension intracrânienne liée à une tumeur cérébrale…). Leurs prescriptions invitent donc à une réflexion sur la proportionnalité des traitements.
Aucun essai clinique de qualité n’a évalué les bénéfices et les risques d’instaurer ou de poursuivre un traitement anticoagulant chez des patients en phase avancée de maladie létale.
La réflexion sur le bénéfice attendu est variable selon l’indication (prévention primaire, secondaire, ou traitement curatif à la phase aigüe d’un épisode thromboembolique)
Dans tous les cas, le risque de complications hémorragiques doit être évalué.
Les contraintes et le retentissement sur la qualité de vie du patient (injections quotidiennes, douleurs, hématomes, etc.) doivent être discutés.
Ces dernières années ont été marquées par des avancées thérapeutiques anti-tumorales qui ont pour objectifs d’améliorer toujours plus la survie et/ou la qualité de vie des patients.
L’accès à ces différentes thérapeutiques pose d’autant plus la question de leur pertinence au regard de la balance bénéfice/risque, de l’obstination déraisonnable, ou de l’impact médico-économique.
La mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) sont une avancée pour une réflexion collégiale dans la décision, d’autant plus nécessaire face à l’innovation thérapeutique poussant toujours plus loin les limites grâce à l’accès à la recherche clinique et aux phases thérapeutiques précoces. Enfin, au-delà des deux premières lignes de traitement antitumoral, les preuves scientifiques étant souvent limitées, le processus décisionnel inclut les préférences, souhaits et limites exprimées par le patient.