A- Principes généraux de prise en charge d’une cirrhose
Traitement de la cause
Chez les malades qui ont une cirrhose compensée, l’objectif est de prévenir les complications (prévention, dépistage cf ci-dessous). Chez les malades qui ont une cirrhose décompensée, l’objectif est de revenir à une situation durable de cirrhose compensée. L’avis spécialisé est toujours justifié pour ne pas méconnaitre la possibilité d’une transplantation hépatique, traitement radical de la cirrhose.
La première étape de la prise en charge est l’arrêt complet et définitif de l’alcool.
L’hépatite alcoolique aiguë sévère est une complication aiguë survenant le plus souvent sur foie de cirrhose. Cliniquement, elle doit être suspectée devant un ictère d’apparition récente, datant de moins de 3 mois. Une fièvre modérée est parfois présente. Sur le plan biologique sanguin, il existe une élévation de la bilirubine totale > 50 μmol/L, une hypertransaminasémie prédominant sur l'ASAT modérée (inférieure à 10 fois la limite supérieure de la normale) une chute du TP, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et un syndrome inflammatoire. La gravité de l’hépatite alcoolique est évaluée par le score de Maddrey fondé sur le TP et la bilirubinémie.
Quand l’hépatite B est parvenue au stade de cirrhose, un traitement antiviral doit être proposé même en cas de virémie faible (cf. item 167).
Le traitement repose sur des combinaisons d’antiviraux directs : ce sont des traitements oraux, très bien tolérés, et qui permettent une éradication dans 99% des cas.
Indépendamment du traitement de la maladie causale, la prise en charge au long cours des patients cirrhotiques a comme principaux objectifs :
• De prévenir les hémorragies digestives en rapport avec l’hypertension portale ou leur récidive ;
• De contrôler l’ascite et les œdèmes ;
• De prévenir l’infection du liquide d’ascite chez les malades à risque;
• De prévenir les épisodes d’encéphalopathie ;
• De réaliser un dépistage systématique du carcinome hépatocellulaire.
• De prévenir les infections bactérienne (pneumocoque) et virales (hépatites A et B en l'absence de marqueurs sérologiques d'immunité acquise, grippe saisonnière, COVID) - sources de morbi-mortalité - par la vaccination.
Les malades cirrhotiques qui ont une hémorragie digestive haute doivent être transférés dans une unité de soins intensifs ou de réanimation.
En cas d’hypotension sévère ou de choc, la première étape de la prise en charge consiste à poser deux voies veineuses périphériques de bon calibre puis à effectuer un remplissage vasculaire. Une transfusion globulaire est justifiée en cas de mauvaise tolérance de l’anémie ou si le taux d’hémoglobine est inférieur à 7 g/dL. L’objectif de la transfusion est d’obtenir un taux d’hémoglobine à 7-8 g/dL. En parallèle, on doit réaliser des examens biologiques incluant une numération-formule sanguine et la détermination du groupe sanguin.
La mise en place d’une sonde naso-gastrique n’est plus recommandée.
Dans la plupart des cas, l’hémorragie s’est interrompue spontanément au moment de la prise en charge. L’objectif est alors de prévenir la récidive précoce qui, en l’absence de traitement spécifique, est fréquente. La correction des troubles de l’hémostase par des transfusions de plasma frais congelé ou d’autres produits dérivés du sang n’est pas recommandée.
Traitements spécifiques
Un traitement vasoactif destiné à réduire la pression portale doit être institué en urgence dès la prise initiale pré-hospitalière le cas échéant et avant l'endoscopie.
Il repose sur l’administration intraveineuse soit de somatostatine ou d’analogues de la somatostatine (octréotide) soit de dérivés de la vasopressine (terlipressine). Ce traitement doit être administré pendant 2 à 5 jours. Au-delà, en l'absence de contre-indication, un relais doit être pris par des bêtabloquants non cardioséelctifs au long cours.
Les épisodes d’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes chez les patients cirrhotiques se compliquent fréquemment d’une infection bactérienne.
Une antibioprophylaxie systématique est justifiée par céphalosporine de 3e génération (cefotaxime) pendant 7 jours.
Une endoscopie digestive haute est indispensable.
Une préparation reposant sur l’administration préalable d’érythromycine par voie intraveineuse permet d’accélérer rapidement la vidange de l’estomac et d’améliorer les conditions de l’endoscopie. L’érythromycine est contre-indiquée en cas de QT long à l’ECG. est nécessaire. L’endoscopie peut être diagnostique et thérapeutique, permettant l’arrêt d’une hémorragie active (cf. infra).
En cas d’échec, on peut avoir recours :
• soit à une sonde de tamponnement œsophagien (sonde de Blakemore) ;
• soit à la mise en place en urgence d’un shunt porto-cave intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS = transjugular intrahepatic portosystemic shunt = prothèse vasculaire mise en place dans un centre spécialisé).
L’association du traitement vasoactif, de l’antibiothérapie et du traitement endoscopique doit être systématique chez tous les patients.
Prophylaxie des hémorragies digestives
La prévention primaire des hémorragies digestives sur hypertension portale repose sur les endoscopies de dépistage et le traitement des varices à risque avant toute manifestation hémorragique.
Une endoscopie digestive haute doit systématiquement être réalisée lors de la prise en charge initiale des cirrhotiques, en cas de cirrhose décompensée. En cas de cirrhose compensée, la fibroscopie peut être évitée si le chiffres de plaquettes est normal et si l’élasticité hépatique par le Fibroscan® est peu augmentée (<20 kPa). En effet, dans cette situation, le risque de varices de grande taille est considéré comme très faible.
En cas de varices oesophagiennes ou gastriques chez un patient n’ayant jamais saigné, la prévention primaire repose sur l'administration orale de béta-bloquants non cardiosélectifs en l’absence de contre-indication et sur les ligatures élastiques endoscopiques itératives des varices oesophagiennes en cas de contre-indications aux béta-bloquants.
Les bêtabloquants non cardiosélectifs doivent être introduits pour prévenir les récidives chez tous les malades, en l’absence de contre-indication. Ils sont associés aux ligatures de varices œsophagiennes itératives toutes les 2 à 3 semaines jusqu'à leur éradication/ affaissement complet.
2/ Traitement de l’encéphalopathie hépatique
Cf 2C-279-PC-B02
3/ Traitement de l’ascite
Cf 2C-279-PC-B03
♥∞
A- Principes généraux de prise en charge d’une cirrhose
Traitement de la cause
Chez les malades qui ont une cirrhose compensée, l’objectif est de prévenir les complications (prévention, dépistage cf ci-dessous). Chez les malades qui ont une cirrhose décompensée, l’objectif est de revenir à une situation durable de cirrhose compensée. L’avis spécialisé est toujours justifié pour ne pas méconnaitre la possibilité d’une transplantation hépatique, traitement radical de la cirrhose.
La première étape de la prise en charge est l’arrêt complet et définitif de l’alcool.
L’hépatite alcoolique aiguë sévère est une complication aiguë survenant le plus souvent sur foie de cirrhose. Cliniquement, elle doit être suspectée devant un ictère d’apparition récente, datant de moins de 3 mois. Une fièvre modérée est parfois présente. Sur le plan biologique sanguin, il existe une élévation de la bilirubine totale > 50 μmol/L, une hypertransaminasémie prédominant sur l'ASAT modérée (inférieure à 10 fois la limite supérieure de la normale) une chute du TP, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et un syndrome inflammatoire. La gravité de l’hépatite alcoolique est évaluée par le score de Maddrey fondé sur le TP et la bilirubinémie.
Quand l’hépatite B est parvenue au stade de cirrhose, un traitement antiviral doit être proposé même en cas de virémie faible (cf. item 167).
Le traitement repose sur des combinaisons d’antiviraux directs : ce sont des traitements oraux, très bien tolérés, et qui permettent une éradication dans 99% des cas.
Indépendamment du traitement de la maladie causale, la prise en charge au long cours des patients cirrhotiques a comme principaux objectifs :
• De prévenir les hémorragies digestives en rapport avec l’hypertension portale ou leur récidive ;
• De contrôler l’ascite et les œdèmes ;
• De prévenir l’infection du liquide d’ascite chez les malades à risque;
• De prévenir les épisodes d’encéphalopathie ;
• De réaliser un dépistage systématique du carcinome hépatocellulaire.
• De prévenir les infections bactérienne (pneumocoque) et virales (hépatites A et B en l'absence de marqueurs sérologiques d'immunité acquise, grippe saisonnière, COVID) - sources de morbi-mortalité - par la vaccination.
Les malades cirrhotiques qui ont une hémorragie digestive haute doivent être transférés dans une unité de soins intensifs ou de réanimation.
En cas d’hypotension sévère ou de choc, la première étape de la prise en charge consiste à poser deux voies veineuses périphériques de bon calibre puis à effectuer un remplissage vasculaire. Une transfusion globulaire est justifiée en cas de mauvaise tolérance de l’anémie ou si le taux d’hémoglobine est inférieur à 7 g/dL. L’objectif de la transfusion est d’obtenir un taux d’hémoglobine à 7-8 g/dL. En parallèle, on doit réaliser des examens biologiques incluant une numération-formule sanguine et la détermination du groupe sanguin.
La mise en place d’une sonde naso-gastrique n’est plus recommandée.
Dans la plupart des cas, l’hémorragie s’est interrompue spontanément au moment de la prise en charge. L’objectif est alors de prévenir la récidive précoce qui, en l’absence de traitement spécifique, est fréquente. La correction des troubles de l’hémostase par des transfusions de plasma frais congelé ou d’autres produits dérivés du sang n’est pas recommandée.
Traitements spécifiques
Un traitement vasoactif destiné à réduire la pression portale doit être institué en urgence dès la prise initiale pré-hospitalière le cas échéant et avant l'endoscopie.
Il repose sur l’administration intraveineuse soit de somatostatine ou d’analogues de la somatostatine (octréotide) soit de dérivés de la vasopressine (terlipressine). Ce traitement doit être administré pendant 2 à 5 jours. Au-delà, en l'absence de contre-indication, un relais doit être pris par des bêtabloquants non cardioséelctifs au long cours.
Les épisodes d’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes chez les patients cirrhotiques se compliquent fréquemment d’une infection bactérienne.
Une antibioprophylaxie systématique est justifiée par céphalosporine de 3e génération (cefotaxime) pendant 7 jours.
Une endoscopie digestive haute est indispensable.
Une préparation reposant sur l’administration préalable d’érythromycine par voie intraveineuse permet d’accélérer rapidement la vidange de l’estomac et d’améliorer les conditions de l’endoscopie. L’érythromycine est contre-indiquée en cas de QT long à l’ECG. est nécessaire. L’endoscopie peut être diagnostique et thérapeutique, permettant l’arrêt d’une hémorragie active (cf. infra).
En cas d’échec, on peut avoir recours :
• soit à une sonde de tamponnement œsophagien (sonde de Blakemore) ;
• soit à la mise en place en urgence d’un shunt porto-cave intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS = transjugular intrahepatic portosystemic shunt = prothèse vasculaire mise en place dans un centre spécialisé).
L’association du traitement vasoactif, de l’antibiothérapie et du traitement endoscopique doit être systématique chez tous les patients.
Prophylaxie des hémorragies digestives
La prévention primaire des hémorragies digestives sur hypertension portale repose sur les endoscopies de dépistage et le traitement des varices à risque avant toute manifestation hémorragique.
Une endoscopie digestive haute doit systématiquement être réalisée lors de la prise en charge initiale des cirrhotiques, en cas de cirrhose décompensée. En cas de cirrhose compensée, la fibroscopie peut être évitée si le chiffres de plaquettes est normal et si l’élasticité hépatique par le Fibroscan® est peu augmentée (<20 kPa). En effet, dans cette situation, le risque de varices de grande taille est considéré comme très faible.
En cas de varices oesophagiennes ou gastriques chez un patient n’ayant jamais saigné, la prévention primaire repose sur l'administration orale de béta-bloquants non cardiosélectifs en l’absence de contre-indication et sur les ligatures élastiques endoscopiques itératives des varices oesophagiennes en cas de contre-indications aux béta-bloquants.
Les bêtabloquants non cardiosélectifs doivent être introduits pour prévenir les récidives chez tous les malades, en l’absence de contre-indication. Ils sont associés aux ligatures de varices œsophagiennes itératives toutes les 2 à 3 semaines jusqu'à leur éradication/ affaissement complet.
2/ Traitement de l’encéphalopathie hépatique
Cf 2C-279-PC-B02
3/ Traitement de l’ascite
Cf 2C-279-PC-B03