La démarche clinique devant une diarrhée se fait en plusieurs étapes.
Par l’interrogatoire (en éliminant les diagnostics différentiels). Un examen périnéal par le toucher rectal sera nécessaire pour évaluer la statique pelvienne et éliminer une lésion anorectale ou un fécalome.
La seconde étape consiste à rechercher les causes les plus probables de diarrhée chronique, notamment la prise d’un médicament connu pour son retentissement digestif, la consommation de lait, une hyperthyroïdie, un voyage récent dans une zone d’endémie parasitaire, une chirurgie digestive. Les antécédents personnels et familiaux, l’examen clinique, complétés par certains examens biologiques de base ou orientés par les hypothèses diagnostiques, ont ici une place importante dans l’enquête étiologique.
On distingue souvent les diarrhées avec selles sanglantes ou glaireuses (lésionnelles) ou selles grasses évoquant une malabsorption et les diarrhées hydriques/aqueuses (« sans sang ni pus ni glaires »).
En cas de diarrhée sécrétoire, les sécrétions digestives excèdent les capacités d’absorption hydroélectrolytique de l’intestin grêle et/ou du côlon. Les selles sont très liquides ; leur volume est très variable, parfois important, avec un risque de déshydratation et d’hypokaliémie.
La diarrhée motrice est secondaire à une accélération du transit intestinal. L’interrogatoire sur le volume et l’horaire des émissions est très important. La diarrhée motrice est souvent constituée de selles fréquentes fractionnées le matin et postprandiales, pouvant contenir des résidus d’aliments ou des médicaments ingérés moins de 8 heures avant, rarement nocturnes. Elles sont souvent impérieuses. Les ralentisseurs du transit sont souvent efficaces. Il n’y a pas d’altération de l’état général, notamment d’amaigrissement, sauf si la cause de la diarrhée peut en induire une.
La diarrhée osmotique est secondaire à la présence de molécules peu ou non absorbables dans la lumière intestinale et à fort pouvoir osmotique, responsables d’une séquestration hydrique luminale. Les manifestations cliniques de la diarrhée osmotique dépendent de l’agent osmotique en cause. Les selles sont souvent liquides, mousseuses, accompagnées d’un météorisme abdominal et de flatulence en cas d’agent fermentescible (intolérance au lactose, ou fréquemment aux FODMAPs, cf. item 284) ; la diarrhée cesse immédiatement à l’arrêt de l’ingestion de l’agent responsable (médicament ou aliment). Il n’y a pas de retentissement sur l’état général.
La diarrhée par malabsorption se caractérise en partie par un défaut d’absorption des graisses à l’origine d’une stéatorrhée. L’absorption des graisses nécessite la présence de sels biliaires pour la solubilisation micellaire, une muqueuse intestinale trophique, un pH adéquat et des enzymes pancréatiques. On distingue la maldigestion orientant vers une origine bilio-pancréatique et une malabsorption vraie due à une pathologie du grêle. Les patients décrivent l’émission de « bouses » grasses, collantes, souvent malodorantes. Cette diarrhée est fréquemment associée aux conséquences de la malabsorption à savoir des signes de fermentation excessive, de dénutrition et de carences: amaigrissement, œdèmes et anasarque (hypo albuminémie), cassure de la croissance staturo-pondérale chez l’enfant, carence en vitamines liposolubles (syndrome hémorragique – vitamine K, ostéomalacie – vitamine D, trouble de la vision crépusculaire – vitamine A), syndrome anémique (fer, folates, B12), glossite (folates, vitamine B12), aménorrhée chez la femme …
La diarrhée est secondaire à une altération de la muqueuse intestinale du grêle ou du côlon (inflammation, ulcérations, lymphangiectasies) à l’origine d’une exsudation plasmatique. Certaines exsudations sont purement lymphatiques. Une diarrhée de mécanisme sécrétoire est souvent associée en cas de lésions muqueuses. Une malabsorption peut aggraver la fuite protidique. En cas de lésions muqueuses notamment rectosigmoïdiennes, les selles peuvent être glairo-sanglantes. Selon la cause, il peut exister un syndrome rectal ou un syndrome dysentérique, des douleurs abdominales, un amaigrissement, de la fièvre.
L’interrogatoire est essentiel car les causes sont souvent trouvées à cette étape.
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La démarche clinique devant une diarrhée se fait en plusieurs étapes.
Par l’interrogatoire (en éliminant les diagnostics différentiels). Un examen périnéal par le toucher rectal sera nécessaire pour évaluer la statique pelvienne et éliminer une lésion anorectale ou un fécalome.
La seconde étape consiste à rechercher les causes les plus probables de diarrhée chronique, notamment la prise d’un médicament connu pour son retentissement digestif, la consommation de lait, une hyperthyroïdie, un voyage récent dans une zone d’endémie parasitaire, une chirurgie digestive. Les antécédents personnels et familiaux, l’examen clinique, complétés par certains examens biologiques de base ou orientés par les hypothèses diagnostiques, ont ici une place importante dans l’enquête étiologique.
On distingue souvent les diarrhées avec selles sanglantes ou glaireuses (lésionnelles) ou selles grasses évoquant une malabsorption et les diarrhées hydriques/aqueuses (« sans sang ni pus ni glaires »).
En cas de diarrhée sécrétoire, les sécrétions digestives excèdent les capacités d’absorption hydroélectrolytique de l’intestin grêle et/ou du côlon. Les selles sont très liquides ; leur volume est très variable, parfois important, avec un risque de déshydratation et d’hypokaliémie.
La diarrhée motrice est secondaire à une accélération du transit intestinal. L’interrogatoire sur le volume et l’horaire des émissions est très important. La diarrhée motrice est souvent constituée de selles fréquentes fractionnées le matin et postprandiales, pouvant contenir des résidus d’aliments ou des médicaments ingérés moins de 8 heures avant, rarement nocturnes. Elles sont souvent impérieuses. Les ralentisseurs du transit sont souvent efficaces. Il n’y a pas d’altération de l’état général, notamment d’amaigrissement, sauf si la cause de la diarrhée peut en induire une.
La diarrhée osmotique est secondaire à la présence de molécules peu ou non absorbables dans la lumière intestinale et à fort pouvoir osmotique, responsables d’une séquestration hydrique luminale. Les manifestations cliniques de la diarrhée osmotique dépendent de l’agent osmotique en cause. Les selles sont souvent liquides, mousseuses, accompagnées d’un météorisme abdominal et de flatulence en cas d’agent fermentescible (intolérance au lactose, ou fréquemment aux FODMAPs, cf. item 284) ; la diarrhée cesse immédiatement à l’arrêt de l’ingestion de l’agent responsable (médicament ou aliment). Il n’y a pas de retentissement sur l’état général.
La diarrhée par malabsorption se caractérise en partie par un défaut d’absorption des graisses à l’origine d’une stéatorrhée. L’absorption des graisses nécessite la présence de sels biliaires pour la solubilisation micellaire, une muqueuse intestinale trophique, un pH adéquat et des enzymes pancréatiques. On distingue la maldigestion orientant vers une origine bilio-pancréatique et une malabsorption vraie due à une pathologie du grêle. Les patients décrivent l’émission de « bouses » grasses, collantes, souvent malodorantes. Cette diarrhée est fréquemment associée aux conséquences de la malabsorption à savoir des signes de fermentation excessive, de dénutrition et de carences: amaigrissement, œdèmes et anasarque (hypo albuminémie), cassure de la croissance staturo-pondérale chez l’enfant, carence en vitamines liposolubles (syndrome hémorragique – vitamine K, ostéomalacie – vitamine D, trouble de la vision crépusculaire – vitamine A), syndrome anémique (fer, folates, B12), glossite (folates, vitamine B12), aménorrhée chez la femme …
La diarrhée est secondaire à une altération de la muqueuse intestinale du grêle ou du côlon (inflammation, ulcérations, lymphangiectasies) à l’origine d’une exsudation plasmatique. Certaines exsudations sont purement lymphatiques. Une diarrhée de mécanisme sécrétoire est souvent associée en cas de lésions muqueuses. Une malabsorption peut aggraver la fuite protidique. En cas de lésions muqueuses notamment rectosigmoïdiennes, les selles peuvent être glairo-sanglantes. Selon la cause, il peut exister un syndrome rectal ou un syndrome dysentérique, des douleurs abdominales, un amaigrissement, de la fièvre.
L’interrogatoire est essentiel car les causes sont souvent trouvées à cette étape.