Connaître les étapes d'une démarche d'accompagnement du patient et de son entourage lors des situations les plus fréquemment rencontrées en phase palliative ou terminale des maladies graves chroniques ou létales, OIC-139-08-B

Les éléments décrits dans cette fiche sont issus des recommandations de la HAS :

=> https://www.has-sante.fr/jcms/c_2655088/fr/comment-ameliorer-la-sortie-de-l-hopital-et-favoriser-le-maintien-a-domicile-des-patients-adultes-relevant-de-soins-palliatifs

=> https://www.has-sante.fr/jcms/c_2730546/fr/l-essentiel-de-la-demarche-palliative

1. Comment améliorer la sortie de l'hôpital ?

L’identification des patients relevant de soins palliatifs (SP) doit être précoce chez toute personne hospitalisée (OIC-139-01-A)

Lorsqu’un patient relevant de SP peut et souhaite retourner dans son lieu de vie habituel :

~ l’avis, l’accord et la disponibilité des professionnels de soins primaires, le repérage de l’aidant principal, sont indispensables ;

~ l’évaluation de l’environnement soignant à domicile et de la situation médicale du patient doit être réalisée ;

~ les risques prévisibles (douleur, hémorragie, dyspnée, angoisse, etc.) ainsi que le type de recours en cas de détresse sont identifiés.

Pour la sortie, on s’assure de:

~ l’information du patient et, avec son accord, de son entourage ;

~ la rédaction éventuelle de directives anticipées et de la désignation de la personne de confiance (OIC-003-13-A; OIC-009-20-B);

~ la continuité des soins par des contacts avec les professionnels de ville et les services d’appui si leur besoin a été reconnu (OIC-139-02-A);

~ la remise de la lettre de liaison au patient le jour de la sortie;

~ l’existence, le cas échéant, de prescriptions anticipées personnalisées disponibles à domicile, et de la transmission d’une fiche de liaison aux services d’urgence (Centre 15, SAMU).

Les besoins et les volontés du patient sont ré-évalués régulièrement pour ajuster la prise en charge et le mode de sortie.

2. Comment favoriser le maintien à domicile ?

Tout professionnel de santé doit se poser la question du besoin en SP de son patient (OIC-139-03-A)

Cela nécessite une coordination des professionnels (par l’un d’entre eux qui sera le référent) et un partage des informations.

Lorsqu’un patient relevant de SP souhaite rester au domicile :

~ Les objectifs de soins en cas de situation d'urgence et les moyens à mettre en œuvre seront au mieux précisés. L’anticipation des situations d’urgence repose sur les prescriptions anticipées personnalisées et la mise à jour régulière d’une fiche de liaison avec le 15 ou autre service de permanence des soins.

~ L’information et l’éducation du patient et des aidants permettent d’anticiper les complications et de prévenir une obstination déraisonnable.

~ La rédaction éventuelle de directives anticipées et de la désignation de la personne de confiance (OIC-003-13-A; OIC-009-20-B) doivent être si possible abordées.

L’évaluation de l’état de santé du patient, du niveau d’épuisement des aidants doit être continue par l’ensemble des intervenants du domicile pour ajuster la prise en charge.

L’appui des spécialistes en SP [équipe mobile de soins palliatifs (EMSP), équipe ressource régionale de soins palliatifs pédiatriques (ERRSPP) OIC-139-02-A] est recommandé et indispensable dans les situations complexes.

Si l’hospitalisation est nécessaire, elle doit être anticipée et si possible programmée pour éviter le transfert en urgence et/ou le passage par le service des urgences et pour respecter au mieux les préférences du patient.

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-139-08-B
Item parent	Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en phase palliative ou terminale d'une maladie grave, chronique ou létale (1). Principaux repères cliniques. Modalités d'organisation des équipes, en établissement de santé et en et en ambulatoire
Rang	B
Intitulé	Connaître les étapes d'une démarche d'accompagnement du patient et de son entourage lors des situations les plus fréquemment rencontrées en phase palliative ou terminale des maladies graves chroniques ou létales,
Description	Comment améliorer la sortie de l'hôpital et favoriser le maintien à domicile des patients adultes relevant de soins palliatifs ?
Rubrique	Prise en charge
Contributeurs	Adrien Evin
Ordre	8

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-139-08-B
Item parent	Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en phase palliative ou terminale d'une maladie grave, chronique ou létale (1). Principaux repères cliniques. Modalités d'organisation des équipes, en établissement de santé et en et en ambulatoire
Rang	B
Intitulé	Connaître les étapes d'une démarche d'accompagnement du patient et de son entourage lors des situations les plus fréquemment rencontrées en phase palliative ou terminale des maladies graves chroniques ou létales,
Description	Comment améliorer la sortie de l'hôpital et favoriser le maintien à domicile des patients adultes relevant de soins palliatifs ?
Rubrique	Prise en charge
Contributeurs	Adrien Evin
Ordre	8