Connaître les traitements des symptômes les plus fréquemment rencontrés en phase palliative des maladies graves, chroniques ou létales : respiratoires, digestifs, neurologiques, psychiatriques, ORL OIC-139-09-A
Connaître les traitements des symptômes les plus fréquemment rencontrés en phase palliative des maladies graves, chroniques ou létales : respiratoires, digestifs, neurologiques, psychiatriques, ORL OIC-139-09-A
- Voir également: Connaître les étapes d'une démarche de traitement du patient et de son entourage lors des situations les plus fréquemment rencontrées en phase palliative ou terminale des maladies graves, chroniques ou létale 2C-139-PC-B02.
- Traitement avant tout étiologique, lorsqu’il est raisonnable.
- Traitement symptomatique systématiquement associé en situation palliative.
1. Symptômes respiratoires
a) Dyspnée
Tableau 1. Traitements étiologiques et symptomatiques de la dyspnée en situation palliative (adapté d'après le Référentiel national de soins palliatifs (Medline Éditions, 2021)
| Etiologie identifiée (exemples fréquents en situation palliative) | Traitement étiologique |
| Syndrome obstructif bronchique | Bronchodilatateurs (bêta-mimétiques,anticholinergiques).
Discussion raisonnée de la Ventilation Non-Invasive ou oxygénothérapie nasale à haut débit. |
| Insuffisance cardiaque gauche | Diurétiques de l’anse.
Traitement cardiologiques : bêta-bloquants, amiodarone etc… Diminution des apports hydriques liés aux traitements pour éviter la restriction hydrique (spécificité palliative). |
| Lymphangite carcinomateuse | Corticothérapie.
Discuter la chimiothérapie palliative. |
| Pleurésie | Ponction évacuatrice ou drainage. |
| Infection | Antibiotiques. |
| Anémie | Transfusion.
Discuter l’erythropoïétine. |
| Traitement symptomatique | |
| Morphine (effet bradypnéisant et d’abaissement du seuil de réponse à l’hypercapnie).
Moyens non-médicamenteux : installation, techniques de respiration adaptée, ventilation de la chambre etc… Discuter l’oxygénothérapie (avis subjectif du patient sur le bénéfice, pas d’objectif de saturation, risque d’assèchement des muqueuses). Traitement anxiolytique si anxiété (benzodiazépine à demi-vie courte). Traitement anticholinergique si encombrement associé (scopolamine). | |
b) Râles agoniques
- Anticholinergiques anti-sécrétoires (scopolamine) et baisse des apports hydriques.
- Installation adaptée (position de confort du patient, demi-assis ou décubitus latéral) et soins de bouche.
- Aspirations trachéo-bronchiques inadaptées aux situations palliatives.
2. Symptômes digestifs
a) Nausées et vomissements
- Traitements non-médicamenteux : soins de bouche, alimentation fractionnée, froide et légère, électrostimulation transcutanée du nerf vague, acupuncture.
- Traitements médicamenteux :
Tableau 2. Traitements médicamenteux des nausées-vomissements en fonction de la physiopathologie (adapté d'après le Référentiel national de soins palliatifs (Medline Éditions, 2021)
| Physiopathologie | Traitement |
| Stimulation de la zone gâchette chémorécéptrice (Chemoreceptor Trigger Zone - CTZ) | Neuroleptique antidopaminergique (ex : chlorpromazine, métoclopramide, métopimazine).
Sétrons. Inhibiteurs de la substance P (aprépitant). |
| Stimulation du système vestibulaire | Anticholinergiques : scopolamine, diphenhydramine.
Antihistaminiques (ex : hydroxyzine). |
| Stimulation des voies périphériques | Neuroleptiques prokinétiques gastrique (ex : métoclopramide, métopimazine, dompéridone).
Stimulateur de la vidange gastrique : erythromicine IV. |
| Stimulation centrale | Selon l’étiologie :
- Anti-odemateux : corticoïdes, mannitol, diurétique (ex : acétazolamide), SSH - Masse tumorale : discuter la radiothérapie - Vomissements anticipatoires des chimiothérapies : benzodiazépines. |
b) Constipation
(Voir : Connaitre les principes de prise en charge de la constipation chronique 2C-283-PC-B01)
Constipation sous opioïdes :
- Prophylaxie systématique par un laxatif osmotique ou stimulant (pas de laxatif de lest) et consignes hydgiéno-dététiques.
- En cas d'échec d'un traitement préventif bien conduit (ou mauvaise tolérance):
~ Antagonistes périphériques de la morphine (ex : méthylnaltrexone, naloxegol): seconde intention, contre-indiqués en cas de d’occlusion intestinale connue ou suspectée ou patients à risque d’occlusion (ex : carcinose péritonéale).
~ Absence de selle durant 4 jours : bithérapie laxative, discussion d’un laxatif rectal (si selle au toucher rectal) et discussion d’un antagoniste périphérique.
~ Si échec à 48h : traitement par préparation colique ou grand lavement.
c) Occlusion intestinale
(voir également: Connaitre les principes de la prise en charte thérapeutique d'une occlusion chez l'adulte 2C-354-PC-A01)
3. Symptômes de la sphère buccale
Toujours : bains de bouche bicarbonate 1.4% + brossage des dents (poils souples) / hygiène des prothèses +/- alimentation froide.
| Symptôme | Soins de bouche adapté |
| Bouche sèche | Salive artificielle, application de corps gras, humidification. |
| Mycose | Antifungique (ex : amphotéricine B, miconazole). |
| Bouche douloureuse | Antalgiques systémiques.
Antalgiques locaux bains de bouche (ex : lidocaïne). Acide acétylsalicylique bains de bouche. Bains de bouche au sucralfate (si ulcérations) |
| Saignements | Acide tranexamique bains de bouche. |
4. Symptômes neuropsychiques
(voir : Confusion, démences (voir item 132); Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 330))
a) Confusion palliative
- Traitement étiologique le plus précoce possible (conditionne le pronostic).
- Surveillance clinique régulière.
- Mesures non médicamenteuses : Adaptation de l’environnement, sécurisation, réassurance du patient et des aidants, éviter les contentions physiques.
- Traitement symptomatique : neuroleptiques (sauf si delirium tremens : benzodiazépines).
b) Anxiété
- Mesures non médicamenteuses : psychothérapie, soutiens, approches complémentaires.
- Traitements médicamenteux possibles si anxiété invalidante :
~ Benzodiazépines : débuter à faible dose, augmentation progressive, privilégier les molécules de demi-vie courte.
NB : en soins palliatifs, le risque d’addiction ne doit pas être un frein à leur utilisation.
~ Hydroxyzine : action avant tout sédative, à éviter chez le sujet âgé (effet anticholinergique).
~ Neuroleptiques : si échec des benzodiazépines ou production délirante associée (hallucinations, cauchemars etc…).
~ Antidépresseurs imipraminiques et ISRS : surtout si anxiété pathologique.