Connaître les principes thérapeutiques d'un anévrisme de l'aorte abdominale OIC-225-14-B
Connaître les principes thérapeutiques d'un anévrisme de l'aorte abdominale OIC-225-14-B
Principes thérapeutiques d'un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA)
L’identification d’un AAA entraîne:
- sa surveillance échographique à intervalles adaptés à son diamètre ;
- sa cure chirurgicale conventionnelle ou endovasculaire si nécessaire ;
- la recherche d’autres anévrismes, en particulier poplités, iliaques et aorte thoracique ;
- la recherche d’un AAA chez les enfants et collatéraux de 1er degré de plus de 50 ans ;
- l’arrêt du tabac et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire ;
- le bilan des autres localisations de la maladie athéroscléreuse.
Prise en charge médicale
Il n’existe pas de traitement médicamenteux spécifique permettant de limiter la croissance, faire régresser le diamètre, ou prévenir la rupture d'un AAA.
Le sevrage tabagique est impératif, car le tabac favorise la croissance et la rupture de l’anévrisme (Gestion du sevrage tabagique, Addiction au tabac).
Le contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaire est impératif (Prévention des maladies cardiovasculaires).
Les facteurs de risque de survenue d’un AAA étant communs avec ceux de l’athérosclérose, les patients porteurs d’AAA sont à risque coronarien et neuro-vasculaire. Le traitement médicamenteux associé consiste en la prévention des complications de l’athérosclérose : prescription d’une statine (Prescription et suivi d’un hypolipémiant), d’un traitement antiplaquettaire (Prescription et suivi d’un traitement antiaggrégant) et d'un IEC/ARA2 pour le contrôle de l'hypertension artérielle.
Surveillance de l’AAA
Le calendrier de surveillance d’un AAA asymptomatique dépend de son diamètre maximal et de la valeur à partir de laquelle se discute l’indication opératoire :
- Diamètre maximal de moins de 40 mm : échographie de surveillance tous les ans
- Diamètre maximal entre 40 et 49 mm : échographie de surveillance tous les 6 mois
A partir de 50 mm l’indication chirurgicale est discutée.
Prise en charge chirurgicale
Le traitement chirurgical de l’AAA a pour objectif de prévenir sa rupture.
- Chez l’homme, il est discuté à partir d’un diamètre maximal de 50 mm.
- Chez la femme, il peut être discuté pour un diamètre de moins de 50 mm car à diamètres égaux, le risque de rupture est plus élevé chez la femme.
- Chez l’homme et chez la femme, il est indiqué en cas de croissance rapide (plus d'1 cm en un an), ou en cas d’anévrisme compliqué.
Le bilan pré-opératoire comporte une évaluation cardiovasculaire globale, une évaluation de la fonction rénale et de la fonction respiratoire.
Deux techniques chirurgicales sont actuellement utilisées : la chirurgie conventionnelle et la chirurgie endovasculaire.
- Le traitement chirurgical conventionnel consiste en une mise à plat greffe. Après laparotomie ou lombotomie, clampage aortique, ouverture de la coque de l’AAA et ablation du thrombus, un tube prothétique est suturé à l’aorte saine au-dessus et en dessous de l’anévrisme pour reconstruire l’aorte.
- Le traitement chirurgical endovasculaire est moins invasif. Il consiste à introduire par voie intra-artérielle fémorale une endoprothèse adaptée qui est déployée dans l’anévrisme. L’étanchéité est obtenue en proximal, sur un segment d’aorte saine au-dessus de l’AAA et en dessous des artères rénales (collet), et en distal, dans les artères iliaques. L’exclusion de l’anévrisme par l’endoprothèse nécessite des conditions anatomiques particulières qui en limitent les indications. Le traitement endovasculaire est privilégié chez les malades à risque opératoire élevé. Il peut être proposé, si l’anatomie est favorable, chez les patients à bas risque.
Suivi après exclusion d'un AAA
La surveillance après chirurgie dépend du type d’intervention :
- les prothèses utilisées lors de la chirurgie conventionnelle peuvent se compliquer d’anévrismes anastomotiques justifiant une surveillance annuelle par écho-doppler ;
- les endoprothèses nécessitent une surveillance au long cours par échographie-Doppler ou angio-TDM pour détecter la présence d’une endofuite, de migration ou de plicature de jambage pouvant se compliquer d’occlusion.
La survie des malades, mêmes opérés, est inférieure à celle de la population générale. Cette surmortalité s’explique par l’âge avancé, les facteurs de risque cardiovasculaire, l’athérosclérose associée, la BPCO et les autres pathologies post-tabagiques.
La surveillance médicale du malade opéré doit dépister la survenue secondaire ou l’évolution d’autres localisations de la maladie anévrismale ou de la maladie athéromateuse.
Cette prise en charge médicale repose sur le contrôle des facteurs de risque et la prévention médicamenteuse du risque cardiovasculaire (statine, antiplaquettaire, IEC / ARA2).