Connaître la définition de la fracture du rachis et de l'atteinte médullaire associée OIC-334-44-A
Connaître la définition de la fracture du rachis et de l'atteinte médullaire associée OIC-334-44-A
Lorsque l’on suspecte cliniquement une lésion rachidienne et ou médullaire (item 2C-334-DP-A07, 2C-334-EP-B07, 2C-334-IU-A05), une imagerie doit être réalisée (item 2C-334-EC-A06) pour permettre de visualiser la lésion et en déterminer sa stabilité et l’importance du déplacement, et pour visualiser l’atteinte des structures nerveuses. L’ensemble de ces données orienteront la prise en charge (item 2C-334-PC-B10).
Au rachis cervical, si une lésion rachidienne est responsable d’un déplacement alors l’instabilité est avérée. En cas de fractures non déplacées, une IRM cervicale ou des radiographiques dynamiques réalisées au 10ème jour du traumatisme permettront de renseigner sur une possibilité instabilité rachidienne. Pour le rachis thoraco-lombaire, l’analyse précise par l’imagerie permet d’identifier la stabilité d’une lésion traumatique rachidienne.
1. Les fractures du rachis
a. Fractures du rachis cervical supérieur
- Fractures de C1 (Atlas) : fractures stables sauf si le ligament transverse est rompu.
- Fractures de C2 (Axis) : les fractures bipédiculaires, du corps de l’odontoïde et les entroses grave C1-C2 sont instables.
b. Rachis cervical inférieur
Les fractures sont classées en fonction du mécanisme lésionnel, soit en compression axiale, soit en flexion/extension + distraction, soit en rotation. Seuls les tassements corporéaux antérieurs et les entorses bénignes sont stables, toutes les autres lésions sont instables.
c. Fractures du rachis thoraco-lombaire (classification de Magerl)
Les fractures sont également classées en fonction du mécanisme lésionnel soit en compression axiale (Magerl A), soit en flexion ou extension + distraction (Magerl B), soit en rotation (Magerl C). Seuls les tassements vertébraux et les fractures séparations en compression sont stables, toutes les autres lésions sont instables.
2. Les atteintes médullaires
Sur un plan clinique, tous les traumatisés du rachis ne présentent pas une lésion médullaire, mais celle-ci doit être recherchée de principe et consignée. L’examen neurologique (items 2C-334-DP-A07, 2C-334-IU-A05), l’examen du périnée et les examens cardiovasculaire et respiratoire (item 2C-334-EP-B07) doivent permettre de déterminer l‘étendue de la lésion neurologique et sa localisation. L’imagerie permettra de visualiser la lésion et déterminer si un geste chirurgical de décompression doit être envisagé.
a. Les lésions médullaires complètes
En cas d’atteinte neurologique complète, un choc spinal est toujours associé à la phase initiale.
- Les tétraplégies complètes :
- Disparition de toute motricité volontaire et du tonus musculaire des 4 membres.
- Troubles sensitifs complets avec atteinte de tous les modes.
- Abolition de tous les réflexes, aussi bien ostéotendineux que bulbo-caverneux.
- Absence de signe d’irritation pyramidale initialement, atteinte flasque (choc spinal).
- Priapisme = élément de mauvais pronostic
- L’atteinte au-dessus de C2 est habituellement mortelle, sinon l’atteinte des paires crâniennes IX, X, XI est possible, liée à une atteinte osseuse par compression au niveau de l’émergence des nerfs de la base du crane dans le trou déchiré postérieur.
- L’atteinte des racines C4 (émergence des nerfs phréniques) entraine une paralysie diaphragmatique et une dépendance ventilatoire complète, nécessitant une ventilation contrôlée.
- Les paraplégies complètes (lésions siégeant en-dessous de C7).
- Disparition de toute motricité volontaire et du tonus musculaire des 2 membres inférieurs.
- Troubles sensitifs complets avec atteinte de tous les modes.
- Plus l’atteinte est haut située, plus l’atteinte respiratoire est importante.
- La paraplégie de niveau T1, conserve le diaphragme et partiellement les scalènes et pectoraux.
- Lésion T7 à T12 : atteinte des muscles abdominaux
b. Les lésions neurologiques incomplètes
En cas de tétraplégie ou paraplégie incomplète, différents syndromes sont décrits en fonction du siège anatomique de la lésion médullaire ou radiculaire.
- Syndrome de Brown-Séquard (hémi-moelle) : lésion unilatérale de l’axe médullaire.
- Déficit moteur et syndrome cordonal postérieur homolatéraux.
- Déficit thermo-algésique controlatéral.
- Syndrome de contusion antérieure de la moelle : compression des faisceaux antérieurs de la moelle, volontiers le fait d’une expulsion herniaire ou par un recul du mur postérieur avec une comminution du corps vertébral (burst fracture).
- Atteinte motrice complète.
- Sensibilité tactile plus ou moins complètement conservée.
- Syndrome de contusion centrale de la moelle : plutôt observé chez les sujets âgés à l’occasion d’un traumatisme sur arthrose cervicale. Tétraplégie incomplète avec atteinte variable des membres inférieurs et des membres supérieurs.
- Syndrome de contusion postérieure de la moelle (cordo
nnal postérieur) : atteinte sensitive prédominante.- Hyperesthésie superficielle.
- Anesthésie du tact fin épicritique.
- Parfois une simple perte de la sensibilité profonde.
- Monoplégies : De véritables tableaux de monoplégies peuvent exister. En urgence, le diagnostic différentiel avec une atteinte de type plexuelle peut être difficile.
- Syndrome du cône médullaire : proche du syndrome de la queue de cheval, s’en distingue par la présence de signes pyramidaux.
- Troubles sensitifs : anesthésie des muqueuses urétrale et rectale, anesthésie cutanée des régions périnéale et rectale
- Troubles moteurs :
- Paralysie flasque du psoas et des adducteurs (due à l’atteinte de L1, syndrome lésionnel)
- Paralysie spastique sous L1 avec signes pyramidaux (signe de Babinski et ROT vifs).
- Troubles génito-sphinctériens par destruction des centres réflexes (absence de récupération d’un automatisme ultérieur) : hypotonie du sphincter anal, dysurie, absence d’érection et d’éjaculation.
- Syndrome de la queue de cheval = atteinte radiculaire qui, en fonction du niveau lésionnel, intéresse tout ou partie des racines de L2 à S5. Les racines sont moins sensibles au traumatisme que la moelle épinière (et particulièrement le cône terminal) aussi les possibilités de récupération sont plus importantes (mais le pronostic reste sombre).
- Troubles sensitifs : douleurs, paresthésies, anesthésie des membres inférieurs, en selle en cas d’atteinte sacrée uniquement.
- Troubles moteurs : topographie pluriradiculaire avec paralysie flasque et abolition des réflexes (atteinte motrice périphérique).
- Troubles génito-sphinctériens : dysurie et incontinence urinaire, incontinence anale, dysfonction érectile et perte de l’éjaculation, perte des réflexes périnéaux.