Connaître la typologie des essais randomisés OIC-323-24-A
Connaître la typologie des essais randomisés OIC-323-24-A
Essai de supériorité vs. non infériorité
Un essai de supériorité est un essai où l'on va essayer de démontrer que l'efficacité du traitement A est supérieure à celle du comparateur B. Formellement, on va essayer de montrer que l'effet de A est statistiquement "différent" de l'effet de B, le sens de cette différence permettant de qualifier de "meilleur" l'effet de A.
Un essai de non infériorité vise à démontrer que l'efficacité du traitement A n’est pas "trop inférieure" de celle du traitement B, même si elle lui est un peu inférieure. En pratique, un essai de non infériorité se fait dans une situation où on n’espère pas un gain en efficacité et où on est prêt à consentir à une diminution d’efficacité (minime) par rapport au traitement de référence (qui par définition n’est jamais un placebo) , si le nouveau traitement évalué présente d’autres avantages (meilleure tolérance, facilité d’administration, moindre coût, etc.).
Sur le plan méthodologique, on détermine avant l’essai une marge de non infériorité qui correspond à cette diminution acceptable. Cette borne prend en compte des considérations cliniques sur
- la gravité de la maladie,
- le critère de jugement considéré,
- l’efficacité du traitement de référence
- et les avantages du nouveau traitement.
Pour l’analyse, on va calculer l’intervalle de confiance de la différence d’efficacité (différence, OR, RR, HR, selon le critère de jugement et le modèle choisis). Si la borne de l’intervalle de confiance de la différence d’efficacité dépasse cette marge, la non infériorité n’est pas démontrée, et inversement si elle ne la dépasse pas. On peut faire l’analogie avec les essais de supériorité, qui évaluent le fait que l’intervalle de confiance franchisse ou pas 0. Plus rarement, la conclusion se fait sur la base d’un test de non infériorité (si le degré de signification est inférieur au seuil alpha on conclut à la non infériorité)
A noter qu’il existe aussi des essais d’équivalence, qui visent à démontrer que l’efficacité du nouveau traitement A n’est pas trop différente, ni inférieure ni supérieure à celle du traitement de référence B. La méthodologie est la même avec une borne d’équivalence : l’intervalle de confiance de la différence d’efficacité ne doit franchir ni la borne supérieure, ni la borne inférieure.
Essai en bras parallèle vs. en cross-over
Dans un essai en bras parallèles, chaque patient ne prend qu’un des 2 traitements A ou B, déterminé par la randomisation. Le plus souvent, il s’agit d’essais à 2 bras (même s’il est possible de comparer plus de deux traitements et donc d’avoir k bras parallèles).
Ces essais peuvent avoir un objectif de supériorité, ou d’équivalence/non infériorité.
Dans un essai en cross-over, chaque patient prend successivement les 2 traitements A et B dans un ordre défini par la randomisation (A puis B ou B puis A). Cela peut être étendu à plus de deux traitements. Le critère de jugement est mesuré après chacune des deux périodes et l’effet estimé correspond à la différence moyenne entre ces deux mesures.
La spécificité des essais en cross-over est qu’ils ne sont adaptés qu’à des pathologies stables dans le temps, pour lesquelles on peut estimer que le patient retourne à son état basal après arrêt du premier traitement. Cela garantit que les patients sont comparables entre chaque début de période. Dans ce but, il y souvent au moment du cross-over une période de wash-out durant laquelle le traitement de la première période est interrompu pendant une certaine durée (dépendant de la pharmacocinétique des traitements évalués). Cette période garantit qu’il n’y a plus de médicament présent dans l’organisme et donc que l’effet traitement observé à la fin de la seconde période est bien uniquement lié au médicament de la seconde période et pas à cet effet propre + à l’effet rémanent du médicament de la première période.