Le dossier médical contient les informations essentielles sur la santé du patient.
C’est un outil indispensable à la continuité et la qualité des soins, au partage d’informations entre les différents acteurs de soins, au droit d’accès aux informations de santé par le patient et à la traçabilité d’informations pouvant constituer une preuve en cas de recherche de responsabilité.
Les établissements de santé publics et privés et les médecins libéraux ont l’obligation de créer un dossier (papier ou informatisé), de le gérer, de le conserver et d’y donner accès au patient, à sa demande.
L’obligation de constitution du dossier et son contenu sont définis par l’article R. 1112-2 du Code de la Santé Publique. Les informations qui y sont contenues sont classées en 3 catégories :
1° les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier (ex : résultats d'examen, compte rendu de consultation, les motifs d’hospitalisation, les comptes rendus opératoires ...) ;
2° les informations formalisées établies à la fin du séjour (ex : lettre de liaison, prescriptions de sorties, modalités de sortie ...) ;
3° les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou les informations concernant de tels tiers (ex : confidences de l’entourage sur les conduites addictives du patient, confidences du patient concernant ses proches ...). Contrairement aux points 1° et 2°, ces informations ne sont pas communicables au patient. Ainsi, ces informations données par les tiers ou les concernant devraient être mises à part dans le dossier afin d’en faciliter le retrait le cas échéant.
Cette liste n’est pas exhaustive et en pratique le dossier médical est adapté au patient, à son mode de prise en charge et à la spécialité médicale dont il relève.
Par ailleurs, le médecin peut rédiger des notes (éléments non formalisés), considérées comme personnelles (hypothèse de travail, impressions subjectives, documents préparatoires ou inachevés qui ne contribuent pas au diagnostic, au suivi, au traitement ou à une action de prévention), indépendantes du dossier médical et qui ne sont pas communicables au patient et aux tiers (article R. 4127-45 du Code de la Santé Publique).
En synthèse, il existe 2 catégories d’informations non communicables : les informations recueillies auprès de tiers ou les concernant et les notes personnelles du professionnel de santé.
L’article R. 1112-3 du code de la santé publique précise que :
- Le dossier comporte l'identification du patient et, le cas échéant, de la personne de confiance et de la personne à prévenir ;
- Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom, prénom et date de naissance) et du professionnel ;
- Les prescriptions médicales sont horodatées et signées avec nom du médecin signataire en caractères lisibles.
Concernant la conservation du dossier, l’établissement ou le médecin est responsable de la garde et de la confidentialité. La durée de conservation est définie de la façon suivante :
En établissement, les durées minimales sont définies à l’article R. 1112-7 du Code de la Santé Publique. Ce dossier doit être conservé :
* 20 ans à compter du dernier séjour ou de la dernière consultation externe ;
* Au moins jusqu’à l’âge de 28 ans (ce qui revient à « ne pas tenir compte » des 8 premières années de vie pour le calcul du délai) ;
* 10 ans après le décès si le décès survient dans les 10 ans après le dernier séjour ou la dernière consultation externe.
Ces délais sont suspendus par l'introduction de tout recours tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé.
En cabinet libéral ou en société, il n’existe pas de texte fixant ce délai. Le Conseil National de l’Ordre des Médecin recommande les délais prévus pour les établissements.
Lors d’une cessation d’activité, le médecin reste responsable de la conservation. Un patient peut demander que le dossier soit transmis à son nouveau médecin.
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Le dossier médical contient les informations essentielles sur la santé du patient.
C’est un outil indispensable à la continuité et la qualité des soins, au partage d’informations entre les différents acteurs de soins, au droit d’accès aux informations de santé par le patient et à la traçabilité d’informations pouvant constituer une preuve en cas de recherche de responsabilité.
Les établissements de santé publics et privés et les médecins libéraux ont l’obligation de créer un dossier (papier ou informatisé), de le gérer, de le conserver et d’y donner accès au patient, à sa demande.
L’obligation de constitution du dossier et son contenu sont définis par l’article R. 1112-2 du Code de la Santé Publique. Les informations qui y sont contenues sont classées en 3 catégories :
1° les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier (ex : résultats d'examen, compte rendu de consultation, les motifs d’hospitalisation, les comptes rendus opératoires ...) ;
2° les informations formalisées établies à la fin du séjour (ex : lettre de liaison, prescriptions de sorties, modalités de sortie ...) ;
3° les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou les informations concernant de tels tiers (ex : confidences de l’entourage sur les conduites addictives du patient, confidences du patient concernant ses proches ...). Contrairement aux points 1° et 2°, ces informations ne sont pas communicables au patient. Ainsi, ces informations données par les tiers ou les concernant devraient être mises à part dans le dossier afin d’en faciliter le retrait le cas échéant.
Cette liste n’est pas exhaustive et en pratique le dossier médical est adapté au patient, à son mode de prise en charge et à la spécialité médicale dont il relève.
Par ailleurs, le médecin peut rédiger des notes (éléments non formalisés), considérées comme personnelles (hypothèse de travail, impressions subjectives, documents préparatoires ou inachevés qui ne contribuent pas au diagnostic, au suivi, au traitement ou à une action de prévention), indépendantes du dossier médical et qui ne sont pas communicables au patient et aux tiers (article R. 4127-45 du Code de la Santé Publique).
En synthèse, il existe 2 catégories d’informations non communicables : les informations recueillies auprès de tiers ou les concernant et les notes personnelles du professionnel de santé.
L’article R. 1112-3 du code de la santé publique précise que :
- Le dossier comporte l'identification du patient et, le cas échéant, de la personne de confiance et de la personne à prévenir ;
- Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom, prénom et date de naissance) et du professionnel ;
- Les prescriptions médicales sont horodatées et signées avec nom du médecin signataire en caractères lisibles.
Concernant la conservation du dossier, l’établissement ou le médecin est responsable de la garde et de la confidentialité. La durée de conservation est définie de la façon suivante :
En établissement, les durées minimales sont définies à l’article R. 1112-7 du Code de la Santé Publique. Ce dossier doit être conservé :
* 20 ans à compter du dernier séjour ou de la dernière consultation externe ;
* Au moins jusqu’à l’âge de 28 ans (ce qui revient à « ne pas tenir compte » des 8 premières années de vie pour le calcul du délai) ;
* 10 ans après le décès si le décès survient dans les 10 ans après le dernier séjour ou la dernière consultation externe.
Ces délais sont suspendus par l'introduction de tout recours tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé.
En cabinet libéral ou en société, il n’existe pas de texte fixant ce délai. Le Conseil National de l’Ordre des Médecin recommande les délais prévus pour les établissements.
Lors d’une cessation d’activité, le médecin reste responsable de la conservation. Un patient peut demander que le dossier soit transmis à son nouveau médecin.