Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter d'une glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) OIC-261-14-A

D. Les glomérulonéphrites rapidement progressives (GNRP)

Définition : ensemble des glomérulonéphrites s’exprimant par un syndrome de GNRP.

Insuffisance rénale rapidement progressive
Protéinurie
Hématurie

Gravité +++ => Urgences diagnostiques et thérapeutiques

La biopsie rénale doit être réalisée en urgence ++

Elle montre une glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire avec « croissants extra-capillaires » et détermine le type de GNRP qui oriente le diagnostic étiologique.

Tableau 7 : Classification et causes des GNRP

	Topographie des dépôts glomérulaires en immunofluorescence	Causes	Tests biologiques utiles au diagnostic
Type 1 : Dépôts d’anticorps anti-MBG	Dépôts linéaires d’IgG sur la MBG	• Maladie de Goodpasture	• Anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-MBG)
Type 2 : Dépôts immuns	Dépôts non linéaires, endomembraneux et granuleux d’Ig et/ou de complément	• N-IgA primitive et purpura rhumatoïde • Cryoglobulinémie • Lupus systémique • Glomérulonéphrites des infections bactériennes	• Cryoglobuline • AAN, anti-ADN • Baisse C3, C4 sauf pour les NIgA
Type 3 : GN « pauci-immune » (absence de dépôts)	Pas de dépôts d’Ig	• Granulomatose avec polyangéïte • Polyangéïte microscopique	• ANCA anti-MPO ou anti-PR3

ANCA : anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires ; AAN : anticorps anti-nucléaires ; MPO : myéloperoxydase ; PR3 : protéinase 3

1. GNRP type 1 ou GNRP à dépôts linéaire d’IgG : la maladie de Goodpasture

Due à la présence d’un auto-anticorps anti-MBG circulant pathogène et fixé de façon linéaire le long de la MBG et de la membrane alvéolaire pulmonaire.
Plus fréquente chez l’homme jeune, fumeur ou le sujet âgé.
Signes pulmonaires souvent révélateurs : toux, dyspnée et détresse respiratoire, hémoptysies inconstantes et sur l’imagerie, infiltrats bilatéraux témoignant d’une hémorragie alvéolaire (sidérophages au LBA).
Manifestations rénales : syndrome de GNRP avec insuffisance rénale sévère souvent oligo-anurique.
Le diagnostic repose sur la détection d’Ac anti-MBG circulants et la biopsie rénale qui retrouve une GN avec croissants épithéliaux et des dépôts linéaires d’IgG le long de la MBG.
Le traitement est toujours symptomatique (désordres hydro-électrolytiques, IRA, défaillance respiratoire, anémie) et spécifique (corticoïdes à fortes doses, échanges plasmatiques et cyclosphosphamide).
Il s’agit d’une véritable urgence diagnostique et thérapeutique, le pronostic vital est en jeu compte tenu de l’attente pulmonaire, le risque d’insuffisance rénale définitive est important.

2. GNRP type 2 ou GNRP à dépôts de complexes immuns

Causes multiples (tableau 7) établies selon les dépôts glomérulaires d’immunoglobulines et de complément sur la biopsie rénale.

3. GNRP type 3 ou GNRP pauci-immunes

Absence de dépôts d’immunoglobulines dans les glomérules.
Elles sont l’atteinte rénale (parfois isolée) des vascularites associées aux ANCA, la granulomatose avec polyangéite et la polyangéite microscopique
Diagnostic : tableau 9

Tableau 9 : Signes cliniques et biologiques des GN pauci-immunes

	Granulomatose avec polyangéïte	Polyangéite microscopique
Signes généraux	• Fièvre, amaigrissement, arthralgies, myalgies, hyperleucocytose, CRP élevée
Signes de vascularite (inconstant)	• Purpura vasculaire, livedo • Toux, dyspnée, hémoptysies, infiltrats pulmonaires (hémorragie intra-alvéolaire) • Douleurs abdominales avec diarrhées sanglantes • Episclérite • Mono ou multinévrite
Signes extrarénaux spécifiques	• Rhinite croûteuse, épistaxis, ulcérations nasales et pharyngées, sinusite, otite • Nodules pulmonaires • Tumeur rétro-orbitaire	• Pas de signe spécifique
Signes rénaux	• GNRP (insuffisance rénale rapidement progressive, protéinurie, hématurie)
Histologie rénale	• GN avec prolifération extracapillaire. nécrose de la paroi des capillaires glomérulaires. Absence de dépôt d’immunoglobuline en IF
ANCA	• + dans 90 % des cas • De type c-ANCA, anti-protéinase 3 (PR3)	• + dans 80 % des cas • De type p-ANCA, anti-myélopéroxydase (MPO)

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-261-14-A
Item parent	Néphropathie glomérulaire
Rang	A
Intitulé	Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter d'une glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP)
Description	Savoir identifier un tableau de GNRP, rechercher des signes extra-rénaux (hémorragie alvéolaire, purpura cutané, déficit neurologique, signes ORL,…) et une infection à l'origine de 'atteinte glomérulaire (endocardite…). Savoir demander une évaluation initiale (gazométrie, scanner thoracique, LBA…) et un bilan immunologique compotant antiGBM, ANCA, AAN, cryoglobulinémie, complément).
Rubrique	Diagnostic positif
Contributeurs	Eric Daugas, Bruno Moulin
Ordre	14

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-261-14-A
Item parent	Néphropathie glomérulaire
Rang	A
Intitulé	Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter d'une glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP)
Description	Savoir identifier un tableau de GNRP, rechercher des signes extra-rénaux (hémorragie alvéolaire, purpura cutané, déficit neurologique, signes ORL,…) et une infection à l'origine de 'atteinte glomérulaire (endocardite…). Savoir demander une évaluation initiale (gazométrie, scanner thoracique, LBA…) et un bilan immunologique compotant antiGBM, ANCA, AAN, cryoglobulinémie, complément).
Rubrique	Diagnostic positif
Contributeurs	Eric Daugas, Bruno Moulin
Ordre	14