La confusion résulte d’une altération modérée de la vigilance. La démarche diagnostique se rapproche donc de celle du coma (cf. fiche LISA correspondante). Ses étapes sont les suivantes :
– Examen clinique général : constantes +++ incluant saturation O2, glycémie +++, morsure latérale de langue, recherche d’une cause de douleur aiguë (plaies, globe urinaire, fécalome), traces d'injections, globe urinaire, fécalome
– Examen neurologique : vigilance, pupilles (coma et troubles de conscience), syndrome méningé, signe de focalisation (déficit neurologique sensitif et/ou moteur), signes d’encéphalopathie (astérixis) ; clonies (mouvements anormaux, tremblements)
– Reconstitution des antécédents (et notamment les traitements, la notion d’alcoolisme ou de prise de toxiques, de trouble neurocognitif) et de l’anamnèse +++ par l'interrogatoire des proches, des secouristes, du médecin traitant, l'obtention de documents médicaux etc.
– Examens paracliniques systématiques (demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique) : hémogramme, ionogramme sanguin, urée, protides totaux, créatininémie avec calcul de la clairance de la créatinine, calcémie +++, CRP (créatinine augmentée ; dyscalcémie ; dyskaliémie ; dysnatrémie ; élévation de la protéine C-réactive (CRP)) ; bandelette urinaire (leucocytes, nitrites) (analyse de la bandelette urinaire) ; ECG (réalisation et interprétation d'un électrocardiogramme) ; auxquels on ajoute le plus souvent : ECBU, biologie hépatique
– Scanner cérébral sans injection (rédaction de la demande d'un examen d'imagerie ; demande d'un examen d'imagerie) : non systématique mais indiqué au moindre doute et formellement si :
o Signe de focalisation (déficit neurologique sensitif et/ou moteur)
o Traitement anticoagulant
o Traumatisme crânien récent
o Même en l’absence de signe de focalisation, le scanner cérébral sera le plus souvent nécessaire avant une ponction lombaire dans le cas d’un syndrome confusionnel important avec fluctuation de la vigilance (trouble de conscience = contre-indication à la PL sans imagerie)
– Ponction lombaire (analyse du liquide cérébro-spinal (LCS)) : non systématique mais indiquée formellement, en l’absence de contre-indication, si :
o Fièvre sans point d’appel
o Syndrome méningé
o Suspicion d’encéphalite (après TDM et/ou IRM)
– Autres examens de seconde intention (sur point d’appel et/ou en l’absence d’étiologie retrouvée au terme d’explorations)
o EEG (état de mal non convulsivant, encéphalopathie métabolique)
o échographie abdomino-pelvienne
o gaz du sang, enzymes cardiaques, ammoniémie, recherche de toxiques, dosages médicamenteux (prise volontaire ou involontaire d'un toxique ou d'un médicament potentiellement toxique)
o IRM encéphalique (si signe de focalisation et TDM normale, en urgence si début hyperaigu du syndrome confusionnel et suspicion de signe de focalisation pour écarter un AVC)
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La confusion résulte d’une altération modérée de la vigilance. La démarche diagnostique se rapproche donc de celle du coma (cf. fiche LISA correspondante). Ses étapes sont les suivantes :
– Examen clinique général : constantes +++ incluant saturation O2, glycémie +++, morsure latérale de langue, recherche d’une cause de douleur aiguë (plaies, globe urinaire, fécalome), traces d'injections, globe urinaire, fécalome
– Examen neurologique : vigilance, pupilles (coma et troubles de conscience), syndrome méningé, signe de focalisation (déficit neurologique sensitif et/ou moteur), signes d’encéphalopathie (astérixis) ; clonies (mouvements anormaux, tremblements)
– Reconstitution des antécédents (et notamment les traitements, la notion d’alcoolisme ou de prise de toxiques, de trouble neurocognitif) et de l’anamnèse +++ par l'interrogatoire des proches, des secouristes, du médecin traitant, l'obtention de documents médicaux etc.
– Examens paracliniques systématiques (demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique) : hémogramme, ionogramme sanguin, urée, protides totaux, créatininémie avec calcul de la clairance de la créatinine, calcémie +++, CRP (créatinine augmentée ; dyscalcémie ; dyskaliémie ; dysnatrémie ; élévation de la protéine C-réactive (CRP)) ; bandelette urinaire (leucocytes, nitrites) (analyse de la bandelette urinaire) ; ECG (réalisation et interprétation d'un électrocardiogramme) ; auxquels on ajoute le plus souvent : ECBU, biologie hépatique
– Scanner cérébral sans injection (rédaction de la demande d'un examen d'imagerie ; demande d'un examen d'imagerie) : non systématique mais indiqué au moindre doute et formellement si :
o Signe de focalisation (déficit neurologique sensitif et/ou moteur)
o Traitement anticoagulant
o Traumatisme crânien récent
o Même en l’absence de signe de focalisation, le scanner cérébral sera le plus souvent nécessaire avant une ponction lombaire dans le cas d’un syndrome confusionnel important avec fluctuation de la vigilance (trouble de conscience = contre-indication à la PL sans imagerie)
– Ponction lombaire (analyse du liquide cérébro-spinal (LCS)) : non systématique mais indiquée formellement, en l’absence de contre-indication, si :
o Fièvre sans point d’appel
o Syndrome méningé
o Suspicion d’encéphalite (après TDM et/ou IRM)
– Autres examens de seconde intention (sur point d’appel et/ou en l’absence d’étiologie retrouvée au terme d’explorations)
o EEG (état de mal non convulsivant, encéphalopathie métabolique)
o échographie abdomino-pelvienne
o gaz du sang, enzymes cardiaques, ammoniémie, recherche de toxiques, dosages médicamenteux (prise volontaire ou involontaire d'un toxique ou d'un médicament potentiellement toxique)
o IRM encéphalique (si signe de focalisation et TDM normale, en urgence si début hyperaigu du syndrome confusionnel et suspicion de signe de focalisation pour écarter un AVC)