Connaître les modalités du diagnostic d'une acidose métabolique liée à une insuffisance rénale, à une diarrhée, à une acidose lactique, à une acidocétose OIC-267-05-A
| Objectif de connaissance
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| Identifiant
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OIC-267-05-A
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| Item parent
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Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques
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| Rang
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A
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| Intitulé
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Connaître les modalités du diagnostic d'une acidose métabolique liée à une insuffisance rénale, à une diarrhée, à une acidose lactique, à une acidocétose
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| Description
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Savoir prendre en compte le contexte clinique et connaître la valeur d’orientation diagnostique du trou anionique plasmatique
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| Rubrique
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Démarche diagnostique
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| Contributeurs
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P Rieu; B Moulin; M Flamant
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| Ordre
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5
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1. Première étape : affirmer l’acidose métabolique
- Acidose = pH sanguin artériel < 7,38 (ou veineux < 7,32)
- Métabolique = HCO3– < 22 mmol/L (avec baisse secondaire de PCO2 par compensation ventilatoire)
2. Deuxième étape : caractériser si l’acidose métabolique est simple, mixte ou complexe
- Simple : PaCO2 = PaCO2 attendue
- Mixte : PaCO2 > PaCO2 attendue
- Complexe : PaCO2 < PaCO2 attendue
3. Troisième étape : déterminer le trou anionique plasmatique : TA = [Na+] + [K+] – [Cl– + HCO3–] = 16 ± 4 mmol/L
Les variations de TA vont permettre d’évaluer si l’anion accompagnant l’H+ en excès (donc la perte de HCO3–) est le Chlore (anion dosé) ou des anions indosés.
- Acidose avec trou anionique normal (gain d’HCl) : perte rénale ou digestive de HCO3– -->baisse du HCO3– compensée par une augmentation proportionnelle du Cl– (gain d’HCl) --> acidose métabolique hyperchlorémique.
- Acidose avec trou anionique élevé (TA > 20 mmol/L) : addition d’H+ associé à un anion indosé (gain d’AH)--> baisse de [HCO3–] remplacée par un anion non mesuré (par exemple le lactate).
4. Faire le diagnostic d’une acidose métabolique avec trou anionique plasmatique augmenté:
- Acidose lactique (dosage des lactates) : acidose et TA secondaire à l’accumulation de l’acide lactique :
- Choc avec hypoxie tissulaire,
- Intoxication au biguanide (en cas de surdosage lors de l’insuffisance rénale)
- Acidocétose (dosage de la cétonémie ; cétonurie à la bandelette urinaire) : acidose et TA secondaire à l’accumulation des acides cétoniques :
- Acidocétose diabétique,
- Plus rare : Acidocétose alcoolique, acidocétose de jeûne.
- Insuffisance rénale sévère (aigue ou chronique) : acidose secondaire au défaut d’élimination des ions H+ par le rein et TA secondaire à l’accumulation des anions non éliminés par le rein (acides organiques, ion phosphate, ion sulfate…). Le TA est peu élevé (< 26 mmol/L).
- Intoxication avec un acide exogène : acidose et TA secondaire à l’accumulation de l’acide exogène :
- salicylate, éthylène glycol, méthanol.
5. Faire le diagnostic d’une acidose métabolique hyperchlorémique (trou anionique plasmatique normal)
- Perte digestive de bicarbonate : diarrhée, iléostomie…
- Acidose tubulaire rénale.