Comprendre les mécanismes de l'hyponatrémie OIC-267-24-B

L’eau représente 60 % du poids du corps :
- 40 % -> secteur intracellulaire
- 20 % -> secteur extracellulaire, réparti en secteur interstitiel (15 %) et secteur vasculaire (eau plasmatique 5 %).
L’ osmolarité est exprimée en mOsm/L de plasma
L’osmolalité est exprimée en mOsm/kg d’eau.

Estimation de l’osmolalité plasmatique : Posm = [Na+ × 2] + Glycémie (mmol/L) = 285 mOsm/kg d’eau (Dans cette formule qui évalue l’osmolalité efficace (= tonicité), l’urée n’est pas prise en compte. Du fait de son libre passage à travers les membranes cellulaires, elle augmente l’osmolalité sans entraîner de mouvements d’eau).

À l’état d’équilibre, l’osmolalité est identique entre le compartiment extracellulaire et le compartiment intracellulaire et égal à environ 285 mOsm/Kg H2O.
Estimation de l’osmolalité urinaire : Uosm = [Na+ + K+ ] x 2 + urée (mmol/L)

Un trouble de l’hydratation intracellulaire est la conséquence d’un bilan hydrique non nul (positif dans l’hyperhydratation intracellulaire [HIC] et négatif dans la déshydratation intracellulaire [DIC]), et s’accompagne obligatoirement d’une modification de l’osmolalité (hypoosmolalité dans l’HIC et hyperosmolalité dans la DIC) et donc de la natrémie qui est le principal déterminant de l’osmolalité (hyponatrémie dans l’HIC et hypernatrémie dans la DIC). Il peut être isolé ou s’accompagner d’un trouble de l’hydratation extracellulaire.
La capacité d’excrétion d’eau libre par le rein est importante. Elle dépend de la capacité de supprimer la sécrétion hypothalamo-hypophysaire d’ADH et des capacités maximales de dilution du rein. En situation normale, le rein est capable d’abaisser l’osmolalité urinaire jusqu’à un minimum de 60 mOsm/Kg d’H20. L’eau pure ne peut être éliminée seule, un apport d’osmoles minimal dans les urines est nécessaire (en pratique 60 mOsm/Kg). On peut ainsi observer un bilan d’eau positif et une hypo-osmolalité (et donc une hyponatrémie) :
- quand la capacité maximale physiologique d’excrétion de l’eau est dépassée, par exemple dans le cas d’une potomanie.
  - Pour un apport osmolaire standard de 600 mOsm/jour, un bilan d’eau positif (hyponatrémie de dilution par incapacité à éliminer toute l’eau bue) apparaît pour un apport hydrique supérieur à 10 litres (potomanie). En effet, pour éliminer 1 litre d’eau avec une osmolalité urinaire de 60 mOsm/kg, 60 mOsm sont nécessaires. Pour éliminer 10 litres, 600 mOsm sont nécessaires.
  - Pour un apport osmolaire de 120 mOsm/jour (apport faible, situation observée en cas d’alimentation pauvre en protéines animales et en sel, anorexie mentale), un bilan d’eau positif apparaît pour un apport hydrique supérieur à 2 litres (syndrome tea and toast).
- Quand l’excrétion d’eau est diminuée par altération du pouvoir maximal de dilution des urines. On distingue schématiquement 2 grandes situations :
  - ADH basse associée à un défaut rénal primaire d’excrétion d’eau comme dans l’insuffisance rénale chronique avancée (DFG ≤ 20 mL/min),
  - ADH élevée :
    - Par la sécrétion appropriée d’ADH en situation d’hypovolémie :
      - à hypovolémie vraie (toutes les causes de déshydratation extracellulaire),
      - à hypovolémie « efficace » (associée à une hyperhydratation extracellulaire) :
        insuffisance cardiaque congestive,
        
        cirrhose,
        
        syndrome néphrotique,
    - Par sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) : inappropriée car la volémie est normale et il n’y pas de freination liée à la baisse de l’osmolalité.

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-267-24-B
Item parent	Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques
Rang	B
Intitulé	Comprendre les mécanismes de l'hyponatrémie
Description	Notion d'hypoosmolalité et d'hyperhydratation cellulaire
Rubrique	Physiopathologie
Contributeurs	P Rieu; B Moulin; M Flamant
Ordre	24

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-267-24-B
Item parent	Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques
Rang	B
Intitulé	Comprendre les mécanismes de l'hyponatrémie
Description	Notion d'hypoosmolalité et d'hyperhydratation cellulaire
Rubrique	Physiopathologie
Contributeurs	P Rieu; B Moulin; M Flamant
Ordre	24