Connaître les principes du traitement des hyponatrémies en fonction de la sévérité des symptômes OIC-267-27-A

Le traitement de l’hyponatrémie comprend le traitement étiologique et le traitement symptomatique qui consiste à réduire l’excès d’eau.
La quantité d’eau en excès est estimée grâce à la formule suivante : Excès en Eau = 60 % × poids × ([Natrémie/140] – 1)

Dans les hyponatrémies chroniques, il faut privilégier :
- Le traitement étiologique (arrêt d’un médicament, traitement d’une cause de SIADH…).
- La restriction hydrique (500 mL/j) est toujours recommandée et permet de corriger progressivement sur plusieurs jours l’hyponatrémie.
- Le traitement symptomatique associé, qui dépend de l’état du secteur extracellulaire.
  - En cas de déshydratation extracellulaire associée un apport supplémentaire en NaCl (par voie orale ou par soluté salé isotonique à 9 g/L, 0,5 à 1L/h)
  - En cas d’euvolémie extracellulaire par SIADH, la restriction hydrique seule peut permettre la correction de l’hyponatrémie. Si le trouble de dilution est très marqué (OsmU très élevée), la seule restriction hydrique peut être insuffisante. On peut alors envisager :
    - apport d’osmoles par administration d’urée per os (0,25 à 0,50 g/kg dilué dans du jus d’orange)
    - En cas d’échec de ces approches, le recours à un antagoniste spécifique des récepteurs V2 de l’ADH (tolvaptan 15 à 60 mg/j per os) peut être discuté si l’hyponatrémie est chronique et après avis spécialisé
    - En cas d’euvolémie extracellulaire avec déséquilibre des apports en eau vs. osmoles (syndrome « tea and toast) », la restriction hydrique et/ou l’augmentation des apports en osmoles (protéines animales, NaCl) sont généralement suffisants.
  - En cas d’hyperhydratation extracellulaire associée : restriction sodée et diurétiques de l’anse.

Rythme de correction : dans ces cas la vitesse de correction de l’hyponatrémie ne doit pas dépasser 10 mmol/L/j les 24 premières heures et 8 mmol/L les 24 h suivantes (18 mmol/L au total en 48 h).
En urgence, en cas d’hyponatrémie sévère (Na < 120 mOsm/kg H2O) qu’elle soit aiguë ou chronique et responsable de symptômes modérés à sévères (troubles de conscience, comitialité, vomissements), on peut proposer le schéma suivant :
- Perfusion rapide de NaCl hypertonique (NaCl 3 % 150 mL IV en 20 min, renouvelable 2 fois selon la natrémie de contrôle), avec un objectif initial d’augmenter la natrémie de 5 mmol/L.
- Un relais peut alors être pris par du NaCl 9 ‰ (si la volémie est diminuée et l’osmolalité urinaire inférieure 300-350 mOsm/Kg) avec l’objectif de ne pas dépasser +10 mmol/L de natrémie dans les 24 premières heures et 8 mmol/L durant les 24 h suivantes (soit ≤ 18 mmol/L sur 48 h) jusqu’à atteindre 130 mmol/L.
- Une surveillance en unité de soins intensifs s’impose de même que la correction de toute hypoxie.
- Dans un second temps, le traitement redevient celui d’une hyponatrémie asymptomatique.
- La correction d’une hypokaliémie associée doit être réalisée (apports de KCl). Elle augmente le risque de correction rapide de la natrémie notamment chez les patients avec déplétion volémique initiale (traitement par thiazidiques).

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-267-27-A
Item parent	Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques
Rang	A
Intitulé	Connaître les principes du traitement des hyponatrémies en fonction de la sévérité des symptômes
Description	Evaluer le degré d'urgence en fonction des symptômes cliniques, connaître les principes de la restriction hydrique et des règles de correction (rythme et stratégie d'apports éventuels en osmoles)
Rubrique	Prise en charge
Contributeurs	P Rieu; B Moulin; M Flamant
Ordre	27

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-267-27-A
Item parent	Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques
Rang	A
Intitulé	Connaître les principes du traitement des hyponatrémies en fonction de la sévérité des symptômes
Description	Evaluer le degré d'urgence en fonction des symptômes cliniques, connaître les principes de la restriction hydrique et des règles de correction (rythme et stratégie d'apports éventuels en osmoles)
Rubrique	Prise en charge
Contributeurs	P Rieu; B Moulin; M Flamant
Ordre	27