Connaître les principales classes des traitements antidiabétiques oraux OIC-247-24-A
La stratégie thérapeutique des diabètes non insulinodépendant (majoritairement diabète de type 2) est en évolution rapide, les propositions de la HAS sont en attente à la date de rédaction de cette fiche (décembre 2021).
Les classes de traitements antidiabétiques actuellement en vente en France sont les suivantes.
- Les Biguanides : seul représentant, la metformine. Actif sur le foie, réduit la production hépatique de glucose, en particulier la néoglucogenèse hépatique (effet incertain sur l'intestin). Effets indésirables fréquents, digestifs. Demi-vie courte, élimination rénale sans modification, s'accumule donc en insuffisance rénale: nécessité de réduire les doses, et contre-indication formelle pour un DFG <30 ml/min. Contre-indiqué dans les situations à risque spontané d'acidose lactique.
- Les Sulfamides hypoglycémiants (sulfonylurées): Plusieurs représentants (gliclazide, glimépiride, etc). On y associe les glinides (répaglinide) qui ont le même mécanisme d'action. Déclenche une sécrétion d'insuline, donc inactifs en l'absence de cellules Bêta du pancréas. Risques majeurs: hypoglycémie et prise de poids Hypoglycémie SDD-209. Métabolisme et pharmacocinétique variable selon la molécule et donc ajustement variable de la posologie à la fonction rénale pour les sulfamides hypoglycémiants. Pas de contre-indication des glinides même pour insuffisance rénale terminale.
- Les Inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase 4 (familièrement DPP4, famille: "gliptines"). Plusieurs représentants (sitagliptine, vildagliptine, etc.). Par l'inhibition de la DPP4, augmentent modestement les concentrations circulantes des incrétines (GLP1 et GIP) et donc amplifient la sécrétion d'insuline et réduisent celle de glucagon. Pas d'effet sur le poids, pas d'effet sur la vidange gastrique. Effets indésirables rares (pemphigoïde bulleuse). Posologie à ajuster à la fonction rénale. Effet thérapeutique modeste. Pas d'hypoglycémie.
- Les Agonistes des récepteurs du GLP1 (familièrement agonistes GLP1). Plusieurs représentants (liraglutide, semaglutide, dulglutide). Injection. Ont les mêmes actions que l'hormone naturelle GLP1: amplifient la sécrétion d'insuline, freinent celle de glucagon. Satiété précoce, ralentissement de la vidange gastrique. Effets indésirables digestifs, débuter avec posologie croissante. Perte de poids, pas d'hypoglycémie. Pharmacologie variable, tous injectables, quotidien ou hebdomadaire. Effet bénéfique sur le pronostic cardiovasculaire.
- L'Inhibiteur des alphaglucosidases intestinales, seul représentant: acarbose. Il ralentit la fin de la digestion des glucides complexes, retarde leur absorption intestinale. Effets indésirables digestifs fréquents. Pas d'action sur le poids. Effet thérapeutique modeste.
- Inhibiteurs de SGLT2. Plusieurs représentants (dapagliflozine, empagliflozine, etc.). Inhibent la réabsorption de glucose par le tubule contourné proximal, induisent donc une glucosurie et une natriurèse. Effet bénéfique sur l'insuffisance cardiaque et les maladies rénales chroniques, y compris chez les sujets non diabétiques Insuffisance cardiaque de l'adulte Insuffisance rénale chronique chez l'adulte et l'enfant. Perte de poids, réduction de la pression artérielle. Effets indésirables: risque d'infection génitale, de déshydratation, de cétoacidose, incertitude sur un risque augmenté d'amputation. Prescription possible jusqu'à un DFG de 25 ml/min.