En pratique, cette démarche doit être effectuée d’une part en permettant au patient de la comprendre et d’autre part en veillant à ne pas générer d’angoisse chez lui. On connaît en pratique clinique parfois la difficulté à informer, en particulier face à des patients très angoissés, où la vérité est difficile à dire et que certains ne sont pas en mesure de supporter. Certains anciens médecins faisaient alors référence à Saint-Thomas, en le citant, pour justifier de ne pas informer un patient : « L’homme préfère un mensonge à la vérité qui éclaire ». Mais sauf cas exceptionnel, ce type d’approche est révolu. On estime que tout patient a le droit de savoir, pour participer à l’organisation de son parcours de soins, mais aussi pour organiser sa vie en conséquence, tant sur des aspects quotidiens que sur des choix fondamentaux. Informer est une démarche complexe mais, comme toute compétence médicale, elle s’apprend ; cet apprentissage intègre d’une part la façon de délivrer l’information et d’autre part l’accompagnement du patient au décours, avec humanisme et psychologie.
Le droit donne à cette évolution une dimension complémentaire car il inscrit l’information et le consentement dans un cadre contractuel visant à juger, en particulier en cas de conflits, de la qualité de la pratique médicale. Les questions de la qualité et de l’exhaustivité de l’information font partie de ce cadre.
Un cas rare doit cependant être mentionné : celui de la volonté de ne pas savoir. Ceci peut constituer une exception au devoir d’information du patient s’il a clairement exprimé (données et arguments qui doivent être notés dans le dossier médical) d’être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves, voire de toute information concernant sa santé et sa prise en charge. Toutefois, les règles juridiques et déontologiques précisent que cette exception ne peut s’appliquer lorsque des tiers sont exposés à un risque de contamination. Cette précision, inspirée du cas du sida, vaut pour toutes affections contagieuses graves et s’impose en raison de la responsabilité du patient vis-à-vis d’autrui et dans un intérêt de santé publique.
Deux types de situations peuvent se présenter, dans la pratique médicale, selon qu’il y a, ou non, un choix entre différentes hypothèses diagnostiques et/ou thérapeutiques.
Dans le cas (le plus fréquent) de proposition, à l’exclusion de tout autre option, d’un traitement reconnu et validé par la médecine, l’information n’a pas, pour finalité première, de faire un choix thérapeutique (sauf à opter pour un refus de soins). Il s’agit d’exposer, de manière “intelligible” le bien-fondé de la proposition avancée, afin de recueillir l’assentiment du patient et, éventuellement, ses réserves, lui permettre de solliciter les aides dont il pourrait avoir besoin ainsi que d’organiser sa vie en conséquence. Il s’agit là d’une information d’ordre médical et social, préalable à l’adhésion (ou au refus) aux soins proposés, avec un objectif d’éducation à la santé propre à améliorer l’observance des prescriptions et optimiser l’efficacité du traitement.
Dans les cas d’alternatives diagnostiques ou thérapeutiques, l’information s’inscrit, en revanche, dans une démarche de choix où, en théorie, après avoir été informé, le patient peut opter pour une proposition, plutôt qu’une autre.
Jusqu’où aller dans la délivrance de l’information ? Doit-on parler de tous les risques, y compris ceux de décès liés à un traitement ou de ceux dont la survenue est exceptionnelle ?
Les réponses se trouvent dans l’évolution des règles de droit qui régissent la délivrance de l’information à un patient. Plusieurs critères sont ainsi établis pour définir le cadre contractuel qui unit un médecin et son patient :
L’information et le consentement s’immiscent donc, dans cette approche juridique, comme l’un des critères de validité du contrat.
Concernant les caractéristiques de cette information, la chambre civile de la cour de cassation soulignait le 21 décembre 1961, qu’elle devrait être « simple, approximative, intelligible et loyale ». Depuis 1995, le code de déontologie médicale dans son article 35 stipule :
« Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. »
On constate que les termes « simple » et « approximative » ont disparu, traduisant en cela une volonté d’être plus rigoureux dans la démarche et en refusant une trop grande simplicité ou approximation. Concernant les risques (sachant que tous les actes médicaux, toutes les prescriptions, même les plus habituels, en comportent), l’information doit les intégrer dans la mesure où ils sont normalement prévisibles.
À propos des notions de rareté et de sévérité du risque, en 2000 le Conseil d’État (juridiction administrative qui régit des conflits impliquant des hôpitaux publics) a précisé que le seul fait que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dispense pas le praticien de son obligation et que lorsqu’un acte médical comporte un risque de mort ou d’invalidité le patient doit en être informé, même si sa réalisation est exceptionnelle.
Ces évolutions ont abouti à la loi du 4 mars 2002, qui précise que tous les risques fréquents ou graves, normalement prévisibles, doivent être portés à la connaissance du patient avant réalisation d’un acte, mais également a posteriori (entendre à court, moyen et long terme), si des conséquences et risques nouveaux sont mis en évidence.
« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver. » Loi du 4 mars 2002
Le devoir d’information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel, dans le cadre d’un dialogue. Rappelons que la finalité de l’information est double :
La délivrance de cette information se fait en premier lieu et avant tout envers le patient. Si celui-ci le souhaite (c’est-à-dire avec son accord, afin de ne pas violer le secret médical à son insu), elle peut être réalisée en présence d’un proche ou d’une personne de confiance. Cependant, afin que le patient demeure libre de parler de points qu’il ne souhaiterait pas évoquer en présence du tiers, il est important de lui proposer que l’entretien soit tout d’abord singulier, et que le tiers ne soit invité que secondairement. Concernant les patients mineurs et incapables majeurs, la délivrance de l’information est réalisée auprès des parents ou des représentants légaux mais sans exclure le patient de l’accès à une information. Le patient doit, dès que son âge et sa situation le permettent, recevoir lui-même une information adaptée à son degré de maturité. Pour les mineurs, dans la mesure du possible, l’information est donnée aux deux titulaires de l’autorité parentale. Si un seul est présent, le professionnel de santé expose à celui-ci la nécessité d’informer l’autre titulaire de cette autorité, que le couple soit séparé ou non. Dans les situations à pronostic ou risque grave, il est préférable d’avoir un entretien avec les deux parents.
Au quotidien, la délivrance de l’information doit répondre à certaines règles de bonne pratique : reposer sur des données complètes, validées et actualisées par rapport aux avancées de la médecine et de la science (en pratique cela signifie que les données doivent être à jour) ; être compréhensible par tous (éviter les formulations médicotechniques qui relèvent de termes et de compétences professionnels) ; enfin, en termes de contenu, répondre à cinq points essentiels, qui doivent être abordés et discutés avec tout patient et son représentant : les buts de la démarche médicale, ses avantages et ses inconvénients, ses risques, ainsi que les risques de sa non-mise en œuvre, les contraintes générées et l’impact sur la vie quotidienne, les aides et soutiens possibles : droits sociaux, aides (professionnelles et/ou associatives) pour faciliter le cheminement de la personne dans le parcours de soins et sa vie quotidienne.
En pratique, concernant la forme, l’information doit demeurer avant tout orale. Elle peut être aidée par la remise de documents pédagogiques d’information appropriés au patient. En dehors de cas précis prévus par la loi (don d’organe chez un vivant, recherche biomédicale, étude génétique, assistance médicale à la procréation, refus de soins, etc.), le document d’information n’est pas un document visant un recueil de consentement écrit signé. Il est exclusivement destiné à donner au patient des renseignements lui permettant d’y revenir une fois de retour dans sa chambre ou chez lui et de susciter si besoin des questions.
Le document d’information doit répondre aux mêmes critères de qualité que ceux mentionnés ci-dessus. Par ailleurs est recommandé que l’élaboration des documents d’information se fasse de manière collégiale, au sein des sociétés savantes de médecine ou des groupements et institutions de santé, testés sur des patients et validés avec des représentants d’usagers. Une telle information consensuelle a en effet l’avantage de produire un référentiel, issu d’experts.
Ces documents doivent inviter les patients à poser aux médecins toutes les questions qu’ils souhaitent. Ils peuvent être agrémentés de supports visuels ou renvoyer à des sites internet avec animation de schémas ou de vidéos. Il est souhaitable qu’ils soient traduits ou expliqués dans la langue du patient.
Une autre question, médico-légale, concerne la traçabilité de l’information délivrée, c’est-à-dire les éléments qui permettent, en cas de contentieux, de prouver sa bonne délivrance au patient. Le 25 février 1997, un arrêt de la cour de cassation, dit « Arrêt Hédreul » – du nom du patient concerné – a cassé et annulé le jugement d’une cour d’appel concernant une coloscopie avec ablation de polype, à la suite de laquelle le patient avait présenté une perforation intestinale, dont il disait ne pas avoir été informé du risque. Dans un premier temps, la cour d’appel avait débouté le patient, en estimant que celui-ci devait apporter la preuve que le médecin ne l’avait pas averti. La cour de cassation, dans son arrêt, réaffirme que le médecin est tenu à une obligation particulière d’information vis-à-vis de son patient ; elle affirme également qu’il incombe désormais au médecin de prouver qu’il a exécuté cette obligation (créant ce que l’on a appelé l’inversion de la charge de la preuve, qui n’incombe plus au patient). Néanmoins, il faut noter que la cour intègre la réalité de ce qu’est le déroulement d’une consultation, en précisant que les modalités de la preuve restent libres et que, selon son arrêt du 14 octobre 1997, la preuve de l’information peut être faite par tous les moyens, hormis les cas où une disposition légale spéciale impose un mode de preuve particulier (comme le recueil d’un consentement écrit, par exemple, dans la recherche médicale, ou pour les prélèvements d’organes chez donneurs vivants).
Depuis cette décision on a vu se développer des brochures ou des fiches d’informations sur les examens et les thérapeutiques. Cependant, il faut rappeler que ces documents, bien que recommandés, et même si certains les font signer par les patients, n’affranchissent pas les médecins et les structures de soins d’autres approches. En effet, la qualité de l’information délivrée porte sur d’autres aspects, qui seront également pris en compte en cas de litige. Seront ainsi considérés : les temps de consultations, les réunions d’information réalisées par les structures de soins, les brochures remises aux patients, les courriers échangés entre les médecins (en particulier avec le médecin traitant) avec copies remises aux patients, les éléments du dossier médical transmis aux patients.
Il est important que tous ces temps d’information soient notés dans le dossier médical (par qui, en présence de qui, à quelle date), ainsi que les difficultés éventuellement rencontrées lors de leur délivrance. Il est important également de mentionner les situations où les démarches d’information auront été impossibles ou complexes, en argumentant en fonction de la situation clinique et sociale du patient.
Il convient donc de ne pas oublier qu’un document écrit n’affranchit pas le médecin de tous les autres modes d’information qu’il jugera nécessaire et en particulier que le temps oral relationnel passé avec ce dernier est majeur.
♥∞
En pratique, cette démarche doit être effectuée d’une part en permettant au patient de la comprendre et d’autre part en veillant à ne pas générer d’angoisse chez lui. On connaît en pratique clinique parfois la difficulté à informer, en particulier face à des patients très angoissés, où la vérité est difficile à dire et que certains ne sont pas en mesure de supporter. Certains anciens médecins faisaient alors référence à Saint-Thomas, en le citant, pour justifier de ne pas informer un patient : « L’homme préfère un mensonge à la vérité qui éclaire ». Mais sauf cas exceptionnel, ce type d’approche est révolu. On estime que tout patient a le droit de savoir, pour participer à l’organisation de son parcours de soins, mais aussi pour organiser sa vie en conséquence, tant sur des aspects quotidiens que sur des choix fondamentaux. Informer est une démarche complexe mais, comme toute compétence médicale, elle s’apprend ; cet apprentissage intègre d’une part la façon de délivrer l’information et d’autre part l’accompagnement du patient au décours, avec humanisme et psychologie.
Le droit donne à cette évolution une dimension complémentaire car il inscrit l’information et le consentement dans un cadre contractuel visant à juger, en particulier en cas de conflits, de la qualité de la pratique médicale. Les questions de la qualité et de l’exhaustivité de l’information font partie de ce cadre.
Un cas rare doit cependant être mentionné : celui de la volonté de ne pas savoir. Ceci peut constituer une exception au devoir d’information du patient s’il a clairement exprimé (données et arguments qui doivent être notés dans le dossier médical) d’être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves, voire de toute information concernant sa santé et sa prise en charge. Toutefois, les règles juridiques et déontologiques précisent que cette exception ne peut s’appliquer lorsque des tiers sont exposés à un risque de contamination. Cette précision, inspirée du cas du sida, vaut pour toutes affections contagieuses graves et s’impose en raison de la responsabilité du patient vis-à-vis d’autrui et dans un intérêt de santé publique.
Deux types de situations peuvent se présenter, dans la pratique médicale, selon qu’il y a, ou non, un choix entre différentes hypothèses diagnostiques et/ou thérapeutiques.
Dans le cas (le plus fréquent) de proposition, à l’exclusion de tout autre option, d’un traitement reconnu et validé par la médecine, l’information n’a pas, pour finalité première, de faire un choix thérapeutique (sauf à opter pour un refus de soins). Il s’agit d’exposer, de manière “intelligible” le bien-fondé de la proposition avancée, afin de recueillir l’assentiment du patient et, éventuellement, ses réserves, lui permettre de solliciter les aides dont il pourrait avoir besoin ainsi que d’organiser sa vie en conséquence. Il s’agit là d’une information d’ordre médical et social, préalable à l’adhésion (ou au refus) aux soins proposés, avec un objectif d’éducation à la santé propre à améliorer l’observance des prescriptions et optimiser l’efficacité du traitement.
Dans les cas d’alternatives diagnostiques ou thérapeutiques, l’information s’inscrit, en revanche, dans une démarche de choix où, en théorie, après avoir été informé, le patient peut opter pour une proposition, plutôt qu’une autre.
Jusqu’où aller dans la délivrance de l’information ? Doit-on parler de tous les risques, y compris ceux de décès liés à un traitement ou de ceux dont la survenue est exceptionnelle ?
Les réponses se trouvent dans l’évolution des règles de droit qui régissent la délivrance de l’information à un patient. Plusieurs critères sont ainsi établis pour définir le cadre contractuel qui unit un médecin et son patient :
L’information et le consentement s’immiscent donc, dans cette approche juridique, comme l’un des critères de validité du contrat.
Concernant les caractéristiques de cette information, la chambre civile de la cour de cassation soulignait le 21 décembre 1961, qu’elle devrait être « simple, approximative, intelligible et loyale ». Depuis 1995, le code de déontologie médicale dans son article 35 stipule :
« Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. »
On constate que les termes « simple » et « approximative » ont disparu, traduisant en cela une volonté d’être plus rigoureux dans la démarche et en refusant une trop grande simplicité ou approximation. Concernant les risques (sachant que tous les actes médicaux, toutes les prescriptions, même les plus habituels, en comportent), l’information doit les intégrer dans la mesure où ils sont normalement prévisibles.
À propos des notions de rareté et de sévérité du risque, en 2000 le Conseil d’État (juridiction administrative qui régit des conflits impliquant des hôpitaux publics) a précisé que le seul fait que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dispense pas le praticien de son obligation et que lorsqu’un acte médical comporte un risque de mort ou d’invalidité le patient doit en être informé, même si sa réalisation est exceptionnelle.
Ces évolutions ont abouti à la loi du 4 mars 2002, qui précise que tous les risques fréquents ou graves, normalement prévisibles, doivent être portés à la connaissance du patient avant réalisation d’un acte, mais également a posteriori (entendre à court, moyen et long terme), si des conséquences et risques nouveaux sont mis en évidence.
« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver. » Loi du 4 mars 2002
Le devoir d’information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel, dans le cadre d’un dialogue. Rappelons que la finalité de l’information est double :
La délivrance de cette information se fait en premier lieu et avant tout envers le patient. Si celui-ci le souhaite (c’est-à-dire avec son accord, afin de ne pas violer le secret médical à son insu), elle peut être réalisée en présence d’un proche ou d’une personne de confiance. Cependant, afin que le patient demeure libre de parler de points qu’il ne souhaiterait pas évoquer en présence du tiers, il est important de lui proposer que l’entretien soit tout d’abord singulier, et que le tiers ne soit invité que secondairement. Concernant les patients mineurs et incapables majeurs, la délivrance de l’information est réalisée auprès des parents ou des représentants légaux mais sans exclure le patient de l’accès à une information. Le patient doit, dès que son âge et sa situation le permettent, recevoir lui-même une information adaptée à son degré de maturité. Pour les mineurs, dans la mesure du possible, l’information est donnée aux deux titulaires de l’autorité parentale. Si un seul est présent, le professionnel de santé expose à celui-ci la nécessité d’informer l’autre titulaire de cette autorité, que le couple soit séparé ou non. Dans les situations à pronostic ou risque grave, il est préférable d’avoir un entretien avec les deux parents.
Au quotidien, la délivrance de l’information doit répondre à certaines règles de bonne pratique : reposer sur des données complètes, validées et actualisées par rapport aux avancées de la médecine et de la science (en pratique cela signifie que les données doivent être à jour) ; être compréhensible par tous (éviter les formulations médicotechniques qui relèvent de termes et de compétences professionnels) ; enfin, en termes de contenu, répondre à cinq points essentiels, qui doivent être abordés et discutés avec tout patient et son représentant : les buts de la démarche médicale, ses avantages et ses inconvénients, ses risques, ainsi que les risques de sa non-mise en œuvre, les contraintes générées et l’impact sur la vie quotidienne, les aides et soutiens possibles : droits sociaux, aides (professionnelles et/ou associatives) pour faciliter le cheminement de la personne dans le parcours de soins et sa vie quotidienne.
En pratique, concernant la forme, l’information doit demeurer avant tout orale. Elle peut être aidée par la remise de documents pédagogiques d’information appropriés au patient. En dehors de cas précis prévus par la loi (don d’organe chez un vivant, recherche biomédicale, étude génétique, assistance médicale à la procréation, refus de soins, etc.), le document d’information n’est pas un document visant un recueil de consentement écrit signé. Il est exclusivement destiné à donner au patient des renseignements lui permettant d’y revenir une fois de retour dans sa chambre ou chez lui et de susciter si besoin des questions.
Le document d’information doit répondre aux mêmes critères de qualité que ceux mentionnés ci-dessus. Par ailleurs est recommandé que l’élaboration des documents d’information se fasse de manière collégiale, au sein des sociétés savantes de médecine ou des groupements et institutions de santé, testés sur des patients et validés avec des représentants d’usagers. Une telle information consensuelle a en effet l’avantage de produire un référentiel, issu d’experts.
Ces documents doivent inviter les patients à poser aux médecins toutes les questions qu’ils souhaitent. Ils peuvent être agrémentés de supports visuels ou renvoyer à des sites internet avec animation de schémas ou de vidéos. Il est souhaitable qu’ils soient traduits ou expliqués dans la langue du patient.
Une autre question, médico-légale, concerne la traçabilité de l’information délivrée, c’est-à-dire les éléments qui permettent, en cas de contentieux, de prouver sa bonne délivrance au patient. Le 25 février 1997, un arrêt de la cour de cassation, dit « Arrêt Hédreul » – du nom du patient concerné – a cassé et annulé le jugement d’une cour d’appel concernant une coloscopie avec ablation de polype, à la suite de laquelle le patient avait présenté une perforation intestinale, dont il disait ne pas avoir été informé du risque. Dans un premier temps, la cour d’appel avait débouté le patient, en estimant que celui-ci devait apporter la preuve que le médecin ne l’avait pas averti. La cour de cassation, dans son arrêt, réaffirme que le médecin est tenu à une obligation particulière d’information vis-à-vis de son patient ; elle affirme également qu’il incombe désormais au médecin de prouver qu’il a exécuté cette obligation (créant ce que l’on a appelé l’inversion de la charge de la preuve, qui n’incombe plus au patient). Néanmoins, il faut noter que la cour intègre la réalité de ce qu’est le déroulement d’une consultation, en précisant que les modalités de la preuve restent libres et que, selon son arrêt du 14 octobre 1997, la preuve de l’information peut être faite par tous les moyens, hormis les cas où une disposition légale spéciale impose un mode de preuve particulier (comme le recueil d’un consentement écrit, par exemple, dans la recherche médicale, ou pour les prélèvements d’organes chez donneurs vivants).
Depuis cette décision on a vu se développer des brochures ou des fiches d’informations sur les examens et les thérapeutiques. Cependant, il faut rappeler que ces documents, bien que recommandés, et même si certains les font signer par les patients, n’affranchissent pas les médecins et les structures de soins d’autres approches. En effet, la qualité de l’information délivrée porte sur d’autres aspects, qui seront également pris en compte en cas de litige. Seront ainsi considérés : les temps de consultations, les réunions d’information réalisées par les structures de soins, les brochures remises aux patients, les courriers échangés entre les médecins (en particulier avec le médecin traitant) avec copies remises aux patients, les éléments du dossier médical transmis aux patients.
Il est important que tous ces temps d’information soient notés dans le dossier médical (par qui, en présence de qui, à quelle date), ainsi que les difficultés éventuellement rencontrées lors de leur délivrance. Il est important également de mentionner les situations où les démarches d’information auront été impossibles ou complexes, en argumentant en fonction de la situation clinique et sociale du patient.
Il convient donc de ne pas oublier qu’un document écrit n’affranchit pas le médecin de tous les autres modes d’information qu’il jugera nécessaire et en particulier que le temps oral relationnel passé avec ce dernier est majeur.