Le refus de soin par le professionnel de santé
Le refus de soin par le professionnel de santé pose la question de la liberté de conscience du praticien, ainsi que la question de la continuité des soins et de l’égalité de l’accès aux soins.
Un médecin peut refuser ses soins, c’est la clause de conscience du médecin. C’est, pour le médecin, le droit de refuser la réalisation d’un acte médical pourtant autorisé par la loi mais qu’il estimerait contraire à ses propres convictions personnelles, professionnelles ou éthiques. Cette possibilité n’est envisageable que sous certaines conditions strictement définies par la loi.
Le médecin peut refuser des soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, par exemple en cas de mésentente avec un patient, d’un comportement agressif, ou d’incompétence compte tenu de la spécificité d’une maladie… Mais, s’il se dégage de sa mission, il doit en avertir le patient sans délai et transmettre au praticien que le patient aura désigné les informations utiles à la poursuite des soins.
Une « clause de conscience » dite spécifique, introduite en 1975 par la loi Veil sur l’interruption volontaire de grossesse, est la réserve sous laquelle un médecin ou un auxiliaire médical peut refuser de pratiquer ou de concourir à une interruption volontaire ou médicale de grossesse, ou à une stérilisation.
Dans certains cas, le refus de soins est obligatoire : au nom du principe de proportionnalité, l’acte médical doit poursuivre une nécessité thérapeutique et les bénéfices doivent l’emporter sur les risques ; au nom des obligations légales et déontologiques, les soins envisagés ne doivent pas excéder les compétences du praticien.
Cependant, de manière générale, aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins (cf. Code de déontologie médicale, art. 7)
Le Code pénal réprime toute discrimination des personnes, quelle qu’en soit la raison, y compris du fait de leur état de santé ou de leur handicap. Tout professionnel de santé qui refuserait de dispenser des soins à un patient en raison de son origine, de son sexe, de sa situation familiale, de son état de santé, de son handicap, de ses mœurs, de son orientation sexuelle, de son âge, de ses opinions politiques, de ses activités syndicales, de son appartenance ou non-appartenance à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée, de sa situation de détention, sera susceptible de se voir infliger des sanctions disciplinaires, pénales ou civiles.
Aujourd’hui, les hypothèses de discrimination les plus nombreuses, directes ou indirectes, concernent les patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l’aide médicale de l’État (AME).1
Le refus de soin par le patient
Le refus de soin par le patient rend manifeste la tension entre deux principes éthiques fondateurs : le principe de bienfaisance qui impose de ne pas nuire au patient et de déboucher sur un bénéfice pour lui, et le principe d’autonomie qui impose de respecter sa volonté.
Les droits du patient, au premier rang desquels le droit au respect de sa volonté, rendent particulièrement aiguë la question du refus de soin de la part du malade.2 Selon une conception paternaliste de la médecine, celui-ci, rendu vulnérable par sa souffrance, ne peut concevoir ni décider de son propre bien. Un refus de soins de sa part risque de n’exprimer que sa détresse, et non sa volonté rationnelle et autonome. Il devrait donc être protégé de lui-même. Selon une conception de la médecine fondée sur le principe de l’autonomie, en revanche, le refus de soin manifeste l’expression de la volonté d’une personne qui, malgré la maladie, demeure en droit de prendre les décisions qui la concernent.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé manifeste la recherche d’un compromis entre principe de bienfaisance et principe d’autonomie.
Elle place le consentement de la personne au fondement de tout acte de soin. La personne doit être informée de son état de santé, des soins proposés et des conséquences d’un éventuel refus de soins sur son état de santé3. Elle a le droit de faire respecter sa volonté en consentant aux investigations et aux soins ou en les refusant, y compris si ce refus implique un risque pour sa santé ou sa vie4. Le refus doit être réitéré et inscrit dans le dossier médical. Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance, ou sa famille ou, à défaut, un proche n’ait été consulté. Le consentement aux soins du mineur ou du majeur sous tutelle doit être recherché, même si l’accord de la personne titulaire de l’autorité parentale ou du tuteur est nécessaire. Cependant, si le refus de soins risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou de la personne sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.
La loi révèle une tension. Elle promeut un modèle de décision concertée, conjointe, prise d’un commun accord par le médecin et le malade : le médecin, compte tenu de ses compétences, se prononce sur l’affection et le projet thérapeutique et le malade, compte tenu des propositions médicales, exerce un choix. C’est « avec le professionnel de santé » qu’il prend ses décisions. Néanmoins, le médecin doit tout mettre en œuvre pour convaincre le patient d’accepter les soins indispensables au cas où sa vie soit en danger – ce qui remet en cause le respect de la volonté de la personne. S’il y a urgence vitale et qu’il ne parvient pas à convaincre le patient de la nécessité des soins, le médecin ne peut se voir reprocher de dispenser les soins contre sa volonté. La jurisprudence subordonne le principe du respect de la volonté du patient au principe du maintien de la vie dans des cas de refus de transfusion sanguine, en situation d’urgence, émanant de personnes témoins de Jéhovah.5
Ultimement, le refus de soin s’exprime lorsque des personnes qui sont en fin de vie ou non6 et qui sont soumises à des souffrances physiques et/ou morales extrêmes, refusent les traitements et le maintien en vie et demandent à être aidées à mourir.
La loi Clayes-Léonetti de 2016 vient en partie répondre à cette problématique. Elle tente de placer le patient au cœur du processus décisionnel. Elle interdit l’obstination déraisonnable. Elle oblige le médecin à respecter la volonté de la personne de refuser ou ne pas recevoir un traitement, après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Elle affirme le droit du patient à bénéficier de la sédation profonde et continue jusqu’au décès lorsque le pronostic vital est engagé à court terme. Elle rend les directives anticipées contraignantes pour le médecin. À défaut de l’existence de directives anticipées, doit être prise en compte l’expression des volontés exprimées par le patient, portées par le témoignage de la personne de confiance ou, à défaut, des proches.
L’arrêt des traitements ne signifie pas l’arrêt des soins et ne remet pas en cause la nature soignante de la médecine définie par le souci de la personne malade. Alors que le traitement lutte contre la maladie et ses effets, le soin - qui s’appuie sur le(s) traitement(s) - répond aux besoins fondamentaux, globaux et singuliers de la personne vulnérable, qui est non seulement vivante, mais aussi sentante, souffrante, pensante, insérée dans des relations sociales.
Au plan éthique, un refus de traitement ne saurait être considéré comme un refus de soin. Entendre et respecter le refus de traitement fait partie de l’activité de soin et oblige à prendre soin. Le soin demande de saisir la diversité des situations de refus de traitements (situations d’urgence demandant, par exemple, une transfusion sanguine ou une césarienne, thérapies lourdes comme la chimiothérapie, refus de traitement en psychiatrie, en fin de vie, refus de traitement de la femme enceinte, etc.) et la diversité des raisons qui y président : croyances religieuses, représentations et valeurs culturelles, conditions sociales, conceptions et projets de vie, etc. Respecter l’autonomie du patient ne signifie pas se soumettre de manière passive à une conscience qui peut en effet être altérée par la souffrance ou la dépression. C’est maintenir l’écoute, la compréhension et le lien qui peuvent permettre de faire advenir une volonté véritablement autonome et de trouver une solution individualisée. Orientée par la sollicitude, la relation de soin maintient le soigné dans l’échange, le partage et la communauté des humains.7
Références
1 Cf. le guide « Résoudre les refus de soins » : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Resoudre_les_refus_de_soins.pdf
2 Comité consultatif national d’éthique, avis n° 87 (14 avril 2005) : « Refus de traitement et autonomie de la personne »
3 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, art. L. 1111-2 du Code de la santé publique.
4 Article L. 1111-4 du Code de la santé publique.
5 Voir arrêt du Conseil d’Etat du 16 août 2002 et arrêt de la cour administrative d’appel de Nantes du 20 avril 2006.
6 La fin de vie est définie par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 comme « la phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable quelle qu’en soit la cause ».
7 Voir P. Ricoeur, « Accompagner la vie jusqu’à la mort » rééd. dans Esprit, n° 323, mars-avril 2006, p. 316-321.
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Le refus de soin par le professionnel de santé
Le refus de soin par le professionnel de santé pose la question de la liberté de conscience du praticien, ainsi que la question de la continuité des soins et de l’égalité de l’accès aux soins.
Un médecin peut refuser ses soins, c’est la clause de conscience du médecin. C’est, pour le médecin, le droit de refuser la réalisation d’un acte médical pourtant autorisé par la loi mais qu’il estimerait contraire à ses propres convictions personnelles, professionnelles ou éthiques. Cette possibilité n’est envisageable que sous certaines conditions strictement définies par la loi.
Le médecin peut refuser des soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, par exemple en cas de mésentente avec un patient, d’un comportement agressif, ou d’incompétence compte tenu de la spécificité d’une maladie… Mais, s’il se dégage de sa mission, il doit en avertir le patient sans délai et transmettre au praticien que le patient aura désigné les informations utiles à la poursuite des soins.
Une « clause de conscience » dite spécifique, introduite en 1975 par la loi Veil sur l’interruption volontaire de grossesse, est la réserve sous laquelle un médecin ou un auxiliaire médical peut refuser de pratiquer ou de concourir à une interruption volontaire ou médicale de grossesse, ou à une stérilisation.
Dans certains cas, le refus de soins est obligatoire : au nom du principe de proportionnalité, l’acte médical doit poursuivre une nécessité thérapeutique et les bénéfices doivent l’emporter sur les risques ; au nom des obligations légales et déontologiques, les soins envisagés ne doivent pas excéder les compétences du praticien.
Cependant, de manière générale, aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins (cf. Code de déontologie médicale, art. 7)
Le Code pénal réprime toute discrimination des personnes, quelle qu’en soit la raison, y compris du fait de leur état de santé ou de leur handicap. Tout professionnel de santé qui refuserait de dispenser des soins à un patient en raison de son origine, de son sexe, de sa situation familiale, de son état de santé, de son handicap, de ses mœurs, de son orientation sexuelle, de son âge, de ses opinions politiques, de ses activités syndicales, de son appartenance ou non-appartenance à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée, de sa situation de détention, sera susceptible de se voir infliger des sanctions disciplinaires, pénales ou civiles.
Aujourd’hui, les hypothèses de discrimination les plus nombreuses, directes ou indirectes, concernent les patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l’aide médicale de l’État (AME).1
Le refus de soin par le patient
Le refus de soin par le patient rend manifeste la tension entre deux principes éthiques fondateurs : le principe de bienfaisance qui impose de ne pas nuire au patient et de déboucher sur un bénéfice pour lui, et le principe d’autonomie qui impose de respecter sa volonté.
Les droits du patient, au premier rang desquels le droit au respect de sa volonté, rendent particulièrement aiguë la question du refus de soin de la part du malade.2 Selon une conception paternaliste de la médecine, celui-ci, rendu vulnérable par sa souffrance, ne peut concevoir ni décider de son propre bien. Un refus de soins de sa part risque de n’exprimer que sa détresse, et non sa volonté rationnelle et autonome. Il devrait donc être protégé de lui-même. Selon une conception de la médecine fondée sur le principe de l’autonomie, en revanche, le refus de soin manifeste l’expression de la volonté d’une personne qui, malgré la maladie, demeure en droit de prendre les décisions qui la concernent.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé manifeste la recherche d’un compromis entre principe de bienfaisance et principe d’autonomie.
Elle place le consentement de la personne au fondement de tout acte de soin. La personne doit être informée de son état de santé, des soins proposés et des conséquences d’un éventuel refus de soins sur son état de santé3. Elle a le droit de faire respecter sa volonté en consentant aux investigations et aux soins ou en les refusant, y compris si ce refus implique un risque pour sa santé ou sa vie4. Le refus doit être réitéré et inscrit dans le dossier médical. Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance, ou sa famille ou, à défaut, un proche n’ait été consulté. Le consentement aux soins du mineur ou du majeur sous tutelle doit être recherché, même si l’accord de la personne titulaire de l’autorité parentale ou du tuteur est nécessaire. Cependant, si le refus de soins risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou de la personne sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.
La loi révèle une tension. Elle promeut un modèle de décision concertée, conjointe, prise d’un commun accord par le médecin et le malade : le médecin, compte tenu de ses compétences, se prononce sur l’affection et le projet thérapeutique et le malade, compte tenu des propositions médicales, exerce un choix. C’est « avec le professionnel de santé » qu’il prend ses décisions. Néanmoins, le médecin doit tout mettre en œuvre pour convaincre le patient d’accepter les soins indispensables au cas où sa vie soit en danger – ce qui remet en cause le respect de la volonté de la personne. S’il y a urgence vitale et qu’il ne parvient pas à convaincre le patient de la nécessité des soins, le médecin ne peut se voir reprocher de dispenser les soins contre sa volonté. La jurisprudence subordonne le principe du respect de la volonté du patient au principe du maintien de la vie dans des cas de refus de transfusion sanguine, en situation d’urgence, émanant de personnes témoins de Jéhovah.5
Ultimement, le refus de soin s’exprime lorsque des personnes qui sont en fin de vie ou non6 et qui sont soumises à des souffrances physiques et/ou morales extrêmes, refusent les traitements et le maintien en vie et demandent à être aidées à mourir.
La loi Clayes-Léonetti de 2016 vient en partie répondre à cette problématique. Elle tente de placer le patient au cœur du processus décisionnel. Elle interdit l’obstination déraisonnable. Elle oblige le médecin à respecter la volonté de la personne de refuser ou ne pas recevoir un traitement, après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Elle affirme le droit du patient à bénéficier de la sédation profonde et continue jusqu’au décès lorsque le pronostic vital est engagé à court terme. Elle rend les directives anticipées contraignantes pour le médecin. À défaut de l’existence de directives anticipées, doit être prise en compte l’expression des volontés exprimées par le patient, portées par le témoignage de la personne de confiance ou, à défaut, des proches.
L’arrêt des traitements ne signifie pas l’arrêt des soins et ne remet pas en cause la nature soignante de la médecine définie par le souci de la personne malade. Alors que le traitement lutte contre la maladie et ses effets, le soin - qui s’appuie sur le(s) traitement(s) - répond aux besoins fondamentaux, globaux et singuliers de la personne vulnérable, qui est non seulement vivante, mais aussi sentante, souffrante, pensante, insérée dans des relations sociales.
Au plan éthique, un refus de traitement ne saurait être considéré comme un refus de soin. Entendre et respecter le refus de traitement fait partie de l’activité de soin et oblige à prendre soin. Le soin demande de saisir la diversité des situations de refus de traitements (situations d’urgence demandant, par exemple, une transfusion sanguine ou une césarienne, thérapies lourdes comme la chimiothérapie, refus de traitement en psychiatrie, en fin de vie, refus de traitement de la femme enceinte, etc.) et la diversité des raisons qui y président : croyances religieuses, représentations et valeurs culturelles, conditions sociales, conceptions et projets de vie, etc. Respecter l’autonomie du patient ne signifie pas se soumettre de manière passive à une conscience qui peut en effet être altérée par la souffrance ou la dépression. C’est maintenir l’écoute, la compréhension et le lien qui peuvent permettre de faire advenir une volonté véritablement autonome et de trouver une solution individualisée. Orientée par la sollicitude, la relation de soin maintient le soigné dans l’échange, le partage et la communauté des humains.7
Références
1 Cf. le guide « Résoudre les refus de soins » : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Resoudre_les_refus_de_soins.pdf
2 Comité consultatif national d’éthique, avis n° 87 (14 avril 2005) : « Refus de traitement et autonomie de la personne »
3 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, art. L. 1111-2 du Code de la santé publique.
4 Article L. 1111-4 du Code de la santé publique.
5 Voir arrêt du Conseil d’Etat du 16 août 2002 et arrêt de la cour administrative d’appel de Nantes du 20 avril 2006.
6 La fin de vie est définie par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 comme « la phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable quelle qu’en soit la cause ».
7 Voir P. Ricoeur, « Accompagner la vie jusqu’à la mort » rééd. dans Esprit, n° 323, mars-avril 2006, p. 316-321.